临床药师运用思维导图参与1例癌性疼痛患者药学会诊实践*

黄兴艳，李光灿，庄瑞春，陈 兵

（重庆市开州区人民医院，重庆 405400）

《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）指出，临床药师应全职参与临床药物治疗工作，开展以患者为中心、以合理用药为核心的临床药学工作[1］。临床药师最大的挑战是参加会诊，对患者给出个体化用药意见。目前，从会诊的思维模式到会诊意见的格式与内容，均无成熟且固定的格式与样板可循[2］。近年来，思维导图联合以问题为导向学习（PBL）法在教学中的应用逐渐增多[3］。本研究中通过1例药学会诊实例，探讨了临床药师运用思维导图优化临床治疗方案的实践与效果，为临床药师开展药学会诊提供参考。现报道如下。

1 临床资料

患者，男，72岁，身高168 cm，体质量56 kg。2021年9月因呕血不适就诊，随后诊断为“骨继发恶性肿瘤、疼痛、前列腺恶性肿瘤、胆囊结石”，未进行特殊放化疗处理。10月3日，无明显诱因出现呕暗红色血1次，量约30 g。10月4日，仍出现脐周隐痛，就诊于重庆市开州区人民医院，入院体格检查示：体温36.6℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压125/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹软，脐周隐痛，疼痛数字评价（NRS）量表评分为2～3分，疼痛描述为酸胀痛，持续性，轻触加重。随机血糖为7.5 mmol/L。CT检查示：T12、L1～L5及骶椎椎体及部分附件、左侧髂骨多发转移瘤。心脏彩超示：左室舒张功能减退。实验室检查示：白细胞计数3.01×109/L，红细胞计数3.65×1012/L，血红蛋白110 g/L，中性粒细胞计数1.29×109/L；D-二聚体2.25 mg/L；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）42µ/L，碱性磷酸酶152 U/L，白蛋白38.7 g/L，δ-胆红素8.0µmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）304 U/L，B型尿钠肽（BNP）151.0 pg/mL；高密度脂蛋白胆固醇（HDL）0.93 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）2.63 mmol/L。入院诊断：1）呕血原因待查：消化道肿瘤？消化性溃疡？2）骨继发恶性肿瘤；3）前列腺恶性肿瘤；4）胆囊结石；5）疼痛。入院后，给予抑酸、护胃、止血、镇痛药物及维持水电解质平衡、支持对症治疗。

2 治疗经过与分析

2.1 会诊原因

患者入院后精神欠佳，间歇性腹痛，阵发性加重，夜间睡眠质量不佳，予氨酚羟考酮片5 mg、每6 h 1次，口服。临床医师诉疼痛不能得到控制，请临床药师药学会诊。

2.2 药师会诊

临床药师根据癌痛治疗原则，全面评估患者的疼痛，从疼痛药物的选择、剂量调整、药品不良反应（ADR）处理等方面提出建议，以保证其治疗的安全性和有效性。入院第8天，患者出现间歇性上腹痛，较剧烈，NRS量表评分为5分，予氨酚羟考酮片5 mg，每6 h 1次，口服，凌晨出现疼痛且不能耐受，予曲马多注射液100 mg，立即肌肉注射，考虑疼痛控制不佳，爆发痛每24 h 4次。入院第9天，患者疼痛明显，NRS量表评分为7分，属重度疼痛。根据《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》中的阶梯原则，重度疼痛首选强阿片类药物，并可联用非甾体抗炎药及辅助镇痛药物（镇静剂、抗惊厥类药物、抗抑郁类药物等）[4］。临床药师建议，氨酚羟考酮片替换为盐酸吗啡缓释片90 mg、每12 h 1次，加用乳果糖口服液30 mL、每日1次，临床医师采纳，同时密切关注阿片类药物的常见ADR，包括便秘、恶心呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。

2.3 会诊分析

会诊过程中，临床药师与主管医师、护士沟通，药学问诊患者及家属基本情况，全面评估患者的疼痛情况，药物选择氨酚羟考酮5 mg、每6 h 1次，患者及家属用药依从性差，未按时规律服用，且认为不疼就不吃，疼痛发生时再吃。在临床药师教学药历书写中，SOAP模型是药师遵循的主要思维模式[2］，是对患者主观性资料（subjective，S）和客观性资料（objective，O）进行全面总结分析（assessment，A），评估前期药物治疗效果，并做出下一步治疗计划（plan，P）的1种模型。思维导图是表达发散性思维的有效图形思维工具，简单高效且实用[5-6］。本研究中，临床药师利用思维导图建立了SOAP会诊模式（图1），内容及逻辑关系均有理有据，有利于临床医师接受临床药师的建议。

图1 药学会诊SOAP模式的思维导图实践Fig.1 Mind mapping of pharmaceutical consultation based on the SOAP mode

1）仔细采集病史，区分疼痛原因。临床药师参与了患者用药过程中的监护和教育，全面评估患者的社会心理因素[7］。优化止痛方案，并监测患者的ADR及止痛效果。患者处于肿瘤晚期，心理压力大，用药依从性较差，临床药师进行心理疏导，与患者多次沟通[8］。

2）癌痛评估是进行安全、合理、有效止痛治疗的前提，应遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。全面评估是指临床药师对患者的疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史（如精神病史、药物滥用史）等[9］。

3）分析疼痛控制不佳的原因。包括是否存在未按时给药情况；患者曾因害怕成瘾而自行减少药物剂量，导致镇痛剂量不足等情况；从疼痛部位、性质、程度等方面分析疼痛原因；爆发性疼痛处理[10］。

4）药物治疗方案确定后，要关注药物相互作用、ADR，将用药教育贯穿全程。在癌痛患者的药学监护过程中[11］，临床药师需加强用药教育，在启动阿片类药物治疗时应同时预防性使用番泻叶、麻仁丸、酚酞片、乳果糖口服液、聚乙二醇电解质散等通便类药物；用药期间应多喝水，多吃富含纤维的食物[12］。入院时，向患者讲述疼痛对身体的影响、镇痛意义，指导患者学会使用NRS量表评估自己的疼痛程度；说明阿片类药物的常见ADR，向患者及家属讲解长效阿片类药物的用法用量和注意事项；出现爆发痛时，应安慰患者，给予解释，并及时联系临床医师。出院时，向患者进行出院药品用药宣教，并解答其疑问[13-14］；及时消除患者对常见疼痛的相关误区[15-18］。

2.4 疾病转归

入院第9天，患者服用吗啡缓释片后24 h内发生爆发痛2次，NRS量表评分最高为3分，其余时间为1～2分。大便1次，腹胀减缓。随访入院第10，12天，患者疼痛控制佳，夜间睡眠可。

3 讨论

本研究中的病例会诊较简单，未涉及感染等其他方面，旨在探讨运用以思维导图工具建立的SOAP会诊实践，采取导图列举模式，思路清晰，重点突出。临床药师在会诊实践中自行总结为“一看、二听、三报告、四查体、五分析、六判断、七选择、八关注”模式，条理清晰地展现所遇问题，有助于实际工作。

另外，临床药师应尽量与临床医师沟通，使其了解药师对患者存在问题的认识、判断与处理意见。药学会诊要在患者床旁进行，多方面评估患者及其亲属的社会心理因素、治疗期望等。患者对疼痛的耐受程度存在个体化差异，在进行用药教育时，要其改变对疼痛的认知、提高用药依从性、干预生活方式、评估用药疗效、监护ADR及其他注意事项，希望今后遇到的会诊流程能去冗化简，药学服务全面周到，从而保障患者安全、有效用药。