猴痘的流行现状及防控

朱园飞，瞿涤

复旦大学基础医学院医学分子病毒学教育部/卫健委/医科院重点实验室，上海复旦大学三级生物安全防护实验室，上海市重大传染病和生物安全研究院，上海 200032

猴痘(monkeypox)是由猴痘病毒(monkeypox virus，MPXV)感染所致的疾病，主要在动物中流行，人接触感染动物后可被传染。猴痘是一种人畜共患病(从动物传播给人)，主要发生在非洲中部、西部靠近热带雨林地区。其临床表现与天花相似，但症状较轻。天花疫苗可有效预防该病。但自20世纪80年代世界卫生组织(World Health Organization，WHO)宣布天花被消灭，天花疫苗停止了接种，猴痘成为最严重的正痘病毒性疾病，在非洲中部和西部热带雨林地区时有散发病例或局部流行。近期，猴痘疫情在欧洲呈蔓延趋势。2022年5月7日英国报道了猴痘疫情后，欧洲猴痘确诊和疑似病例已超过100例。2022年5月20日WHO就此次猴痘疫情召开了紧急会议，旨在提高对猴痘的认识，做好防范应对准备[1]。本文就猴痘的流行现状及防控原则进行介绍。

1 猴痘的流行病学史

猴痘首次发现于1958年(丹麦哥本哈根)，来自非洲用于研究的猴群中暴发的类似痘病的皮疹样疾病，因而得名“猴痘”[2]，是猴痘病毒感染所致的人兽共患病。多种哺乳动物可感染猴痘病毒，现有数据提示非洲啮齿类动物是其自然宿主。天花疫苗与猴痘病毒有交叉免疫反应，因此接种天花疫苗可提供预防猴痘的保护力。然而，因全球天花被消灭而停止接种天花疫苗，猴痘的发病率呈上升趋势。大多数猴痘病例发生在非洲中部、西部地区，以动物传人为主，人传人偶有发生，猴痘非流行国家仅偶尔出现极少量病例[3]。

然而，近期全球多个非流行国家出现了不同寻常的猴痘疫情(见表1)。自2022年5月13日以来，12个非流行国家向WHO报告了猴痘病例。而且，所报告的病例无明确猴痘流行地区旅行史，主要见于(但不限于)就医的男男性行为者[4]。值得注意的是，猴痘不是常见的性传播疾病，皮疹和旅行史更有助于猴痘的确诊[5]。预计随着监测范围的扩大，将有更多的猴痘病例被确诊。目前的证据表明，此次猴痘疫情出现了人传人，与有症状的患者进行身体密切接触的人群感染风险最高。猴痘病毒基因测序结果显示，目前流行的毒株属于毒力较为温和的西非株系，与2018年和2019年在英国、新加坡和以色列发现的猴痘病毒关系密切[6]。

表1 WHO报告的确诊猴痘病例(截至2022年5月21日)

1.1 流行区域的猴痘疫情

人猴痘病例最早发现于1970年，患者是一位刚果民主共和国(Democratic Republic of the Congo，DRC；原扎伊尔)的9岁男孩[7]。之后，间歇性散发的人猴痘病例主要出现在刚果盆地和西部非洲的热带雨林区域。20多年来，人猴痘病例数呈指数上升。猴痘流行国家包括DRC、刚果共和国、中非共和国、尼日利亚、贝宁、喀麦隆、加蓬、加纳、科特迪瓦、利比里亚、塞拉利昂和南苏丹。据WHO统计，1979—1986年DRC报告了404例猴痘病例[8]。1996—1997年DRC发生了一次大规模的猴痘疫情，病死率虽然较低，但发病率高于以往[9]。2013年DRC报告了104例猴痘病例，死亡10例，流行病学调查提示有人传人[10]。2016年，中非共和国暴发了26例猴痘病例，死亡2例[11]。2017年3月DRC暴发的20例猴痘病例中，3例死亡[12]。2017年尼日利亚发生了大规模猴痘疫情，有500多例疑似病例和200多例确诊病例，病死率约为3%[13]。流行病学调查显示，所有感染病例在发病前1个月左右均有猴子接触史。2017年9月—2018年9月15日，尼日利亚共报告了269例猴痘疑似病例(分布于25个州和1个地区)，其中115例确诊(分布于16个州和1个地区)。病死的7例患者中，4例为免疫功能低下者。确诊病例中，有2名医护人员。感染者主要见于21～40岁(均出生于1978年之后)，79%的确诊病例为男性。2018年尼日利亚共报告了76例猴痘病例，37例确诊，1例可疑，2例死亡[14]。

在西非和中非地区，猴痘易感者为未接种过天花疫苗的低年龄人群。此外，猴痘发生率的上升还与猴痘病毒宿主的自然环境被破坏有关，战争、饥荒、森林砍伐、气候变化等导致猴痘感染动物从自然疫源地向外扩散，从而增加了人与感染动物的接触。

1.2 非流行区域的猴痘病例

2022年5月之前报道的非洲以外的非流行国家的猴痘病例，均与国际旅行(猴痘流行区旅行史)或进口动物有关，包括美国、以色列、新加坡和英国等国家的病例(见表2)。

表2 2018—2021年非流行国家报道的猴痘病例

2003年春季，美国首次报告了非洲大陆以外的猴痘确诊病例，与猴痘流行区旅行史或自猴痘流行地区进口动物有关。美国伊利诺伊州、印第安纳州、堪萨斯州、密苏里州、俄亥俄州和威斯康星州6个州共报告了47例猴痘确诊病例和疑似病例。调查发现，引发猴痘疫情的原因是从加纳进口的一批动物携带猴痘病毒进入了美国(2003年4月)。此批进口的小型哺乳类动物约800只，有9个物种，包括6种非洲啮齿动物：绳松鼠(rope squirrel)、树松鼠(tree squirrel)、冈比亚袋鼠(Gambian pouched rat)、帚尾豪猪(brush-tailed porcupine)、睡鼠(dormouse)和条纹鼠(striped mouse)。美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)检测发现，2只冈比亚袋鼠、9只睡鼠和3只绳松鼠感染了猴痘病毒。这些携带猴痘病毒的动物的放置点与作为宠物出售的草原土拨鼠(prairie dog)相邻，导致后者感染并在猴痘症状出现之前被出售[15]，从而引起疫情扩散[16]。此次疫情的流行病学调查显示，所有猴痘患者均有与感染猴痘病毒的草原土拨鼠接触史，未发现人传人。经分析可知，此次疫情中猴痘传染的高风险因素为：触摸患病动物、咬伤、皮肤划伤、清洁笼具或触摸患病动物的用品等[17]。2021年7月15日美国CDC和得克萨斯州卫生部门证实，一名美国公民2次乘坐商业航班自尼日利亚回美国，感染了猴痘病毒，并确认了200多名接触者。监测该患者随后21 d的健康状况，21 d后没有新病例出现，监测结束。2021年11月16日，美国CDC又确认了1例自尼日利亚返回美国的猴痘病例。2022年5月，美国CDC与马萨诸塞州公共卫生部门合作，调查确认了1例猴痘病毒检测呈阳性的病例(2022年5月18日自加拿大返回美国的美国公民)。美国CDC提醒医疗卫生人员，不管是否有猴痘流行区旅行史或特定猴痘高风险因素，对表现有类似猴痘皮疹的患者应提高警惕[20]。

在猴痘流行区，由于当地人常狩猎和食用野味，接触活的和死的动物，很难判断感染者是原发感染还是二代或三代传染，加之轻症猴痘病例未能被发现和报告，所以对是否存在人与人之间传播的风险估计不准确。截至2022年5月21日，葡萄牙、比利时、美国3个研究组分别公布了引起近期疫情的猴痘病毒基因组草图。初步分析结果显示，近期流行的毒株同属温和的西非株系，与2018年和2019年在英国、新加坡和以色列发现的猴痘病毒关系密切。基因组序列比对分析提示，存在人与人之间传播的可能性，但病毒突变与传播能力的相关性还有待研究[21]。2018年9月英国报道的3例猴痘病例提示，不仅存在人传人的风险，而且医院感染的风险也很大，因此对医疗单位及医护人员提出了个人防护和消毒处置等规范操作要求[22]。

近期英国报告的猴痘病例详见表3。

表3 最近英国报告的猴痘病例

2 猴痘病原体

猴痘病毒归类于痘病毒科(Poxviridae)正痘病毒属(Orthopoxvirus)。痘病毒科为一大类有包膜的DNA病毒，可感染脊椎动物和昆虫，是一类体积最大、结构最复杂的动物病毒。电镜下，痘病毒颗粒呈砖形或椭圆形，有包膜、核心(含与蛋白结合的病毒DNA)、2个侧体(lateral body)。病毒颗粒中有30种以上的结构蛋白和几种酶，核心蛋白中含依赖DNA的RNA多聚酶。痘病毒的基因组为双链线性DNA，长度在130～375 kb(基因组长度与病毒种属有关)，鸟嘌呤和胞嘧啶含量低，两端有反向末端重复序列(inverted terminal repeat，ITR)将2条链共价链接。猴痘病毒基因组约含190个开放读码框，目前还不清楚大多数基因的功能和表达状况。基因组比较分析结果显示，猴痘病毒与天花病毒基因组的中央区多为病毒重要复制酶与结构蛋白，基因同源性很高，而毒力与宿主嗜性相关的基因多位于基因组两端，异质性较高[23]。

猴痘病毒可感染多种哺乳动物。病毒入侵后，在细胞质内增殖，形成包涵体，病毒以出芽方式或由细胞裂解释放。电镜下，在猴痘病毒感染细胞的胞浆内可见B型包涵体。猴痘病毒在环境中比较稳定，能够抵抗乙醚，对干燥有较强的抵抗力，但不耐高温，56 ℃ 20 min即失去感染性，在4 ℃环境中可长期保持活力。此外，其易被氯仿、甲醇、甲醛、十二烷基乙酸钠等化学试剂灭活[24]。

痘病毒科可分为脊椎动物痘病毒和昆虫痘病毒2个亚科。脊椎动物痘病毒亚科包括可感染人和哺乳类动物的多种痘病毒，该亚科的正痘病毒属成员有天花病毒(variola virus)、痘苗病毒(vaccinia virus)、牛痘病毒(cowpox virus)、猴痘病毒、传染性软疣病毒等，多数可引起全身性疹病。由系统发生分析可知，这些病毒来源于共同祖先，在进化过程中逐步演化为不同种的病毒。正痘病毒属的不同种病毒之间可发生重组。同属痘病毒之间抗原性相近，一种病毒感染后诱导机体产生的免疫应答可提供交叉免疫保护，即具有抵抗同属其他病毒感染的作用。天花疫苗与猴痘病毒存在免疫交叉反应。

3 猴痘病毒的储存宿主和传播途径

猴痘是一种新现传染病，由感染动物(最常见的是啮齿类动物和灵长类动物等野生动物)传播给人类而引起疾病。已确认多种动物对猴痘病毒易感，包括绳松鼠、树松鼠、冈比亚袋鼠、睡鼠、非人灵长类等物种。尽管推测非洲啮齿类动物在猴痘病毒传播过程中发挥了一定作用，但猴痘病毒的自然感染史(自然界中的宿主及传播循环路径)仍有待研究。在草原土拨鼠猴痘病毒感染模型研究中鉴定出刚果盆地株和西非株2个分支。刚果盆地株毒性较高，所致疾病较为严重，且更易传播[25-26]。

在猴痘流行区，猴痘病毒在感染动物中循环传播。人感染猴痘病毒的途径包括：①被感染动物咬伤和抓伤；②触摸感染动物或接触其血液和体液、皮损和病变的黏膜；③吸入感染动物的呼吸道分泌物(飞沫)；④接触病毒污染的物体；⑤制备或食用烹调不当的动物野味[27]。在猴痘非流行区，除输入性病例或到猴痘流行区域旅行感染外，接触自非洲进口的动物或与其混养而感染的动物(如草原土拨鼠)，可引发人类猴痘[27]。因此，应重视进口动物猴痘病毒的检疫及患者旅行史的调查。

猴痘病毒可通过微小的皮肤破损、呼吸道或黏膜(口、鼻或眼)进入人体。易感者可通过直接接触猴痘患者的飞沫、体液、病变部位(皮损)或接触污染物品(如床上用品、衣服)而感染。猴痘病毒也可经胎盘传播而导致先天性猴痘。猴痘二代病例不常见，但长期接触患者的家庭成员或医护人员面临较高的感染风险。一般情况下，猴痘不会在社区广泛传播。至今，尚无证据显示猴痘病毒仅通过人间传播在人群中循环持续存在。因此，一旦发生疫情，迅速采取相应的防控措施，疫情很容易被控制[28]。

4 猴痘的临床表现

猴痘的潜伏期通常为6～16 d，最长可达21 d。低年龄人群更易感染。猴痘通常是一种自限性疾病，持续时间为2～4周。严重病例常见于儿童或免疫力低下者，且与病毒暴露程度、患者健康状况与并发症的严重程度有关。猴痘的致死率差异较大，介于1%～10%，主要见于幼儿[29]。近期非流行国家的猴痘致死率为3%～6%[4]。

猴痘病毒感染可分成2个阶段，即发病期和皮疹期。发病期(0～5 d)：发热、剧烈头痛、淋巴结肿大、背痛、肌痛、重度疲乏无力(精神不振)。皮疹期：发热后1～3 d内出现皮疹。皮疹发展阶段：斑疹→丘疹→水泡→脓疱→结痂。皮疹常从面部开始(95%)，然后扩散到身体其他部位，如口腔黏膜(70%)、手掌和脚掌(75%)、生殖器(30%)、结合膜和(或)角膜(20%)。皮疹的变化从斑丘疹(底部扁平)到小水泡、脓疱，约10 d后结痂，结痂约于3周后消失。临床上须与其他皮疹疾病如天花(尽管已被消灭)、水痘、麻疹、细菌性皮肤感染，以及疥疮、梅毒和药物过敏等鉴别诊断。部分猴痘患者在皮疹期出现颈部(下颌下和颈部)、腋窝或腹股沟淋巴结肿大(双侧或单侧)，这是猴痘的临床特征，可与天花鉴别。居住在猴痘流行区域的人群因直接或间接暴露于感染动物，可出现亚临床(无症状)感染[4]。

目前，WHO已为当前非流行国家的猴痘疫情制定了监测病例定义(根据需要会更新)，如表4所示。

表4 猴痘病例的定义

5 猴痘的实验室诊断

猴痘的确诊只能以实验室检测结果为依据，须在专业实验室中采用不同的方法进行检测。如果怀疑患者患有猴痘，医务人员应注意个人防护，采集合适的样本并安全运送到具有相应能力的检测实验室，由受过相关技术和生物安全培训的人员在相应等级的生物安全实验室中进行猴痘病毒的检测。

采用实时聚合酶链反应(real time polymerase chain reaction，real time-PCR)检测猴痘病毒DNA是首选方法，但须通过测序确诊。检测标本最好直接取自皮疹、液体或结痂，应采集多个病灶，取自不同部位和(或)不同外观的病灶。在条件许可的情况下可活检，进行病理检查或病毒分离(口咽或鼻咽拭子)。样本应储存在干燥、无菌试管中，并保持低温。病毒血症的持续时间较短，根据血液/血清PCR的检测结果很难确诊，因此血液样本不作为常规检测。对于检测结果的判定，患者的信息至关重要，包括发热的大致日期、皮疹发作日期、标本采集日期、采集样本时患者的状态(皮疹阶段)及年龄等[13]。

正痘病毒之间在血清学上具有交叉反应，抗原和抗体检测方法无法对猴痘进行特异性确诊。因此，不建议采用血清学和抗原检测方法进行诊断或病例调查。此外，最近或过去接种过以牛痘(天花消灭前的牛痘疫苗接种者，或因高危职业而接种牛痘疫苗的正痘病毒实验室人员)或以牛痘为载体的疫苗可能会导致假阳性结果[13]。

实验室获得性感染途径主要为针头刺伤、直接接触样本或实验操作过程中产生的气溶胶。为了尽量降低实验室获得性感染的风险，应采用相应的风险控制措施：操作人员穿戴适当的个人防护装备；限制检测样本的数量；避免可能产生传染性气溶胶的操作；尽量避免使用锐器，如使用须在使用后放入锐器容器；实验活动产生的感染性废物应进行高压蒸汽灭菌处置[30]。

6 猴痘的预防和控制策略

6.1 猴痘的治疗及疫苗

目前，对于猴痘病毒感染尚无经证实的安全治疗方法，主要采用维持疗法。以往的经验证明，接种天花疫苗可预防猴痘或减轻病症，有效率为85%，但天花疫苗在全球消灭天花后已不再供公众使用。美国通过使用抗病毒药物和痘苗免疫球蛋白(vaccinia immune globulin，VIG)控制了猴痘疫情。

鉴于接种天花疫苗对预防猴痘非常有效，我国的痘苗病毒天坛株应可用于猴痘的预防。理由如下：痘苗病毒天坛株是自我国天花患者分离经猴、兔、牛等动物接种传代后而获得的减毒毒株，在抗日战争中历尽千辛被保存下来，后用于疫苗生产，在我国消灭天花过程中发挥了巨大作用。其一直作为我国预防天花的疫苗，累计接种已达数亿人次，效果及安全性好。天花消灭后，其作为病毒表达载体用于多种重组疫苗的研发[31-32]。

目前美国有3种天花疫苗，分别是JYNNEOSTM(也称为Imvamune或Imvanex)、ACAM2000和APSV。其中JYNNEOSTM和ACAM2000通过了美国食品药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)的许可。JYNNEOSTM获FDA批准用于猴痘高风险人群(18岁以上成人)。JYNNEOSTM是由痘苗毒株MVA-BN改良的复制缺陷型减毒活疫苗[33]，不能在人类细胞中复制，安全性较高。非洲免疫接种数据表明，JYNNEOSTM预防猴痘的有效性达85%。

6.2 隔离患者

根据病情确定猴痘患者是住院隔离还是居家隔离，隔离时间为21 d。WHO、美国CDC、英国卫生部门已制定了相应指南[34]。

6.2.1 医院隔离防护原则尽快在负压病房隔离疑似猴痘患者。如果没有负压病房，可将患者安置在独立的病房。如果都不可行，则应采取预防措施，尽量减少患者与周围人员的接触。这些预防措施包括在患者耐受的情况下佩戴外科口罩，并用床单或长袍覆盖皮损处。

医护人员的个人防护包括防护服、手套、N95口罩、护目镜。在护理感染患者和(或)接触患者周围环境后，保持手卫生。在处理患者的衣物(如床上用品、毛巾、个人衣物)和护理设备时，应注意避免产生气溶胶。对患者使用过的设备及其所处环境进行清洁和消毒，遵循消毒剂制造商关于浓度、接触时间和搬运注意事项的建议。将患者使用过的废物(如敷料)作为感染性废物处置，遵循特定设施指南或与家庭废物相关的当地法规，正确控制和处置污染废物。

6.2.2 居家隔离防护原则无须住院治疗的患者可在家中使用防护措施进行隔离。在家庭环境中实施隔离和感染控制措施的可能随以下因素而异：患者是儿童或成人；家中有无其他感染或未感染的人或宠物；病变的性质和程度。具体的隔离要求如表5所示。

表5 居家隔离的要求

6.3 猴痘的防控原则

6.3.1 降低人群感染风险发生猴痘疫情时，与患者密切接触是猴痘病毒传播的最重要风险因素。在没有特效治疗方法和疫苗的情况下，减少人群感染的方式包括提高对风险因素的知晓度，使民众了解减少病毒暴露的措施；此外，监测和快速识别新病例对于遏制疫情暴发至关重要。

6.3.2 降低动物与人之间的传播风险这是猴痘流行地区的预防重点。首先应避免与啮齿类动物和非人灵长类动物发生任何接触，其次是限制直接接触动物的血和肉，必须在彻底煮熟后才能食用。在处置染病动物及其组织或屠宰过程中，应佩戴手套、口罩及其他防护装备。

6.3.3 降低人际间传播风险避免与感染者进行密切身体接触，避免使用已被污染的物品或材料。照看患者时，应佩戴手套和防护器具。照看过患者或探视过患者后，应按规定洗手。患者须居家隔离或入院隔离。

6.3.4 医疗卫生机构的感染控制①医务人员在治疗猴痘可疑病例、确诊病例或处理患者标本时，应实行感染标准预防措施。②可考虑天花疫苗(注：免疫系统受损者不可接种天花疫苗)。③应由经过培训并训练有素的人员采集怀疑感染了猴痘病毒的人或动物样本，实验操作应在相应等级的生物安全实验室进行。④患者样本运输应确保安全包装并遵循感染性物质处理指南。

6.3.5 预防通过动物贸易传播猴痘限制或禁止非洲小型哺乳动物和猴子运输，可有效减少猴痘在非洲以外地区的扩散。实行动物检疫，对存在猴痘病毒感染潜在风险的动物进行检疫隔离，观察猴痘症状30 d。应将感染动物与其他动物隔离。

7 结论

我国目前尚无猴痘输入性病例。然而，我国有大量的劳务及援外人员在中西非国家，国际旅行和国际交往频繁，存在猴痘输入的风险。虽然现有数据显示猴痘病毒在人间传播力较弱，但由于大量易感人群(1980年后出生的未接种天花疫苗者)存在，加之病毒在环境中相对稳定，如不提高警惕识别猴痘病例而加以防范，也存在疫情扩散的可能性。鉴于发生了流行区以外的人猴痘病例，目前该病已纳入我国传染病控制管理体系。猴痘非流行国家及WHO的建议可为我国防控猴痘提供参考和借鉴，还须加强有关防控知识的宣传，特别是医护人员的个人防护和医院感染的防控，重点关注高风险人群，开展猴痘病毒检测，为高风险人群接种痘苗病毒天坛株。此外，对于进口动物的监测、隔离观察和管控也要进一步加强。猴痘病毒相关的检测、疫苗等也亟须研发。

此次猴痘疫情警示人们：正痘病毒之间具有交叉免疫保护，天花消灭后天花疫苗的停止接种可能导致可引起人畜共患病的其他正痘病毒感染率上升，不可忽视。

注：我国无猴痘病例，猴痘病毒列入国家卫生健康委员会(原卫生部)2006年制定的《人间传染的病原微生物名录》第18条，其病毒培养、动物感染和未经培养的材料等实验活动应在BSL-3/ABSL-3实验室内进行，灭活材料应在BSL-2实验室内进行，无感染性材料可在BSL-1实验室内进行。在美国和英国，猴痘病毒的培养分离和动物感染实验在BSL-3实验室内进行。