温针灸配合独活寄生汤治疗类风湿性关节炎临床研究

吕建敏，刘广宇，赵海河，林文涛

(1．晋城市人民医院，山西 晋城048026；2．黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种异质性、系统性以及进行性的自身免疫性疾病[1]。相关调查显示，RA的患病率大约为1% ，且有性别趋向，男性低于女性[2]。对周边关节的影响相对较大，主要以晨僵、疼痛、压痛、慢性多关节肿胀以及对称性为临床表现，严重时关节畸形，关节功能下降，若不治疗，可丧失关节功能[3]。相关研究证实，RA病理特点主要为关节腔滑膜发生病变，出现炎液、血管翳，软骨组织被破坏，造成关节功能丧失、变形以及强直，严重影响患者的生活质量[4]。目前临床上尚未有特效药对其进行治疗，多数西药仅可对疼痛及炎症进行一定控制，但不能对RA进行有效治疗。中医学认为，RA以肝肾亏虚为本，热毒、劳伤、寒、湿、风为标，外邪入侵，邪气留滞关节，日久筋骨失养而发病[5]。研究显示，中医药在RA治疗方面具有较为显著的疗效，中药内服以辨证论治，外用针灸治疗主要以疏通经络，两者联用标本同治[6]。相关研究显示，调节T淋巴细胞(Regulatory T cells,Treg)、辅助性T淋巴细胞(T helper cell 17,Th17)在机体自身免疫系统疾病中起着重要的作用，对机体不同炎症因子的释放起诱导效果，进而造成RA的发生和发展[7]。故本文探讨温针灸配合独活寄生汤治疗RA的疗效及对Th17/Treg平衡的影响，以期为治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月至2021年6月我院收治的80例RA患者。病例纳入标准：①符合RA的中西医诊断标准[8-9]；②经本院伦理委员会批准；③患者及家属签署知情协议书。排除标准：①合并严重膝骨关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等其他风湿性疾病者；②妊娠、哺乳期者；③合并急慢性感染者；④长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素者。按随机数字表法分为对照组与观察组，每组40例。对照组男21例，女19例；年龄25～72岁，平均(40.05±3.18)岁；平均病程(4.69±0.21)年；晨僵时间(89.36±6.23)min；中医证候积分(2.16±1.69)分，DAS28评分(5.63±0.31)分；关节压痛数(14.89±2.56)个，关节肿胀数(10.69±1.58)个。观察组男18例，女22例；年龄23～71岁，平均(39.85±3.11)岁；平均病程(4.58±0.16)年；晨僵时间(89.24±6.27)min；中医证候积分(2.16±1.51)分，DAS28评分(5.65±0.27)分；关节压痛数(14.92±2.51)个，关节肿胀数(10.73±1.61)个。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予常规西药进行治疗，美洛昔康片剂(国药准字H20030679)口服，15 mg/次， 1次/d；甲氨蝶呤片(国药准字H31020644)口服，10 mg/次，1周1次。共治疗1个月。

1.2.2 观察组：给予温针灸联合独活寄生汤进行治疗，其中独活寄生汤组成：桑寄生20 g，党参、当归、肉桂、防风、秦艽、茯苓、川牛膝、川芎、独活各10 g，杜仲、熟地黄各15 g，细辛、甘草各6 g，白芍1 g。随症加减：寒邪偏盛者加附子6 g，干姜10 g；脾虚者加白术、砂仁各10 g；湿邪偏盛者加防己、薏苡仁、苍术各10 g，去除处方中的熟地黄。水煎得煎液200 ml，早晚分服， 1剂/d，治疗1个月。温针灸：主穴为命门、太溪、曲池、肾俞、肝俞、脾俞穴，局部取穴为颞颌关节下关穴；膝关节膝眼穴、阳陵泉、曲泉、膝阳关；踝关节阿是穴、昆仑、丘墟、解溪；趾关节阿是穴、八风穴；肩关节肩内穴、肩盂、肩贞穴；肘关节曲泽穴、曲池穴；腕关节阳池穴、阳溪穴、阳谷穴；指关节八邪穴。行针时通过捻转提插补法快速进针得气，之后留针30 min，于针柄的位置点燃2 cm长的艾条，并进行施灸，每个穴位3炷，直至患者出现一定的温热感。1次/d，1周5次，治疗1个月。

1.3 观察指标

1.3.1 病情活动指标：治疗前后，采集患者空腹静脉血5 ml，离心机取血清，-70 ℃冰箱备存，待测。通过P800型罗氏全自动生化分析仪，采用速率散射比浊法对血清类风湿因子(RF)进行测定；通过TEST1/THL型全自动血沉仪，对血清红细胞沉降率(ESR)水平进行测定。

1.3.2 炎症因子水平：采用酶联免疫吸附法对血清转化生长因子β(TGF-β)、白细胞介素10(IL-10)、白细胞介素17(IL-17)水平进行测定，通过化学发光免疫分析法对血清C反应蛋白(CRP)水平进行测定，试剂盒由上海佰晔生物科技提供，按照说明书进行操作。

1.3.3 临床症状比较：观察记录两组患者晨僵时间、关节压痛数、关节肿胀数、中医证候积分、RA病情评价量表(DAS28)的情况。其中DAS28评分大于5.1分为高度活动期，活动期为DAS28评分3.2～5.1分，缓解期为DAS28评分小于2.6分。中医证候积分共包含月经量少、夜尿频多、手足不温、腰膝酸软、精神疲乏、肢体麻木、畏恶风寒、关节发热、关节怕冷、晨僵、屈伸不利、压痛、肿胀、关节疼痛，各项计分为0～3分。总分42分，分数越高，病情越严重[10]。

1.3.4 Th17、Treg细胞表达水平： 外周血单核细胞(PBMCs)水平采用Ficoll密度梯度分离法进行分离，之后通过流式细胞仪对样本进行分析，并经Cell Quest软件对其进行分析。采用侧向散射和前向散射光的散点图，对淋巴细胞进行区分，以IL-17和CD4+的双阳性细胞表示为Th17，Treg为CD4+CD25+CD127dimFoxp3+，并对Th17/Treg值进行计算。

1.3.5 Treg细胞Foxp3及其p-Foxp3表达水平：血清叉头状转录因子P3(Foxp3)和磷酸化翼状头转录因子P3(p-Foxp3)表达水平采用免疫印迹法进行测定，试剂盒由Abgent公司提供，严格按照说明书要求进行操作。

1.4 疗效标准 中医证候积分降低<30%，实验室指标、临床体征及症状无明显改善为无效；30%≤中医证候积分降低<70%，实验室指标、临床体征及症状有所改善为有效；70%≤中医证候积分降低<95%，实验室指标、临床体征及症状明显改善为显效；中医证候积分降低≥95%，实验室指标、体征及症状基本消失为痊愈[9]。总有效率=有效率+显效率+痊愈率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床症状及体征变化比较 见表1。与对照组比较，观察组中医证候评分、DAS28评分、晨僵时间、关节压痛数及关节肿胀数明显较低(P<0.05)。

表1 两组患者临床症状及体征变化比较

2.2 两组患者治疗前后病情活动指标比较 见表2。治疗后，两组血清RF、ESR水平降低，且观察组更明显(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后病情活动指标比较

2.3 两组患者治疗前后炎症因子水平比较 见表3。治疗后，两组血清TGF-β、IL-10水平升高， IL-17、CRP水平降低，且观察组更明显(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

2.4 两组患者治疗前后Th17、Treg细胞表达比较 见表4。治疗后，两组Th17/Treg、Th17降低，Treg升高，且观察组更明显(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后Th17、Treg细胞表达比较

2.5 两组患者治疗前后Treg细胞Foxp3及p-Foxp3表达情况比较 见表5。两组治疗后Treg细胞Foxp3及p-Foxp3表达显著升高，且观察组患者上述指标表达升高更为显著(P<0.05)。

表5 两组患者治疗前后Treg细胞Foxp3及p-Foxp3表达情况比较

2.6 两组患者临床疗效比较 见表6。观察组疗效优于对照组(P<0.05)。

表6 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

中医学认为本病隶属于“历节”“骨痹”“痹症”等范畴，其病因病机为气血虚弱、肝肾亏虚，外加寒气湿邪的侵入，机体气血痹阻，筋脉失养，肢节麻木不仁、屈伸不利、腰膝疼痛[11-12]。本病病机主要为肝肾亏虚，治疗时应以养血益气、补益肝肾为主，在进行扶正的同时兼顾除湿散寒、祛风驱邪。独活寄生汤为《千金要方》中的经典名方，对屈伸不利、腰膝冷痛、湿痹风寒具有较好的临床疗效[13]。方中独活为君药，具有养血和营、通络除痹、止痛散寒、化湿祛风的功效。秦艽可除湿解表、散寒祛风；防风可止痛胜湿、解表祛风，与独活相互配伍，可增强驱除湿邪风寒之力；肉桂可通经活血、止痛散寒、助阳补火；细辛散寒解表、化饮温肺；四种药物均为臣药。熟地黄、川牛膝、杜仲、桑寄生可祛除风湿、强筋壮骨、补益肝肾；白芍、当归、川芎可柔肝养血、活血行气；党参可益肺健脾、补中益气；茯苓可渗湿健脾；上述九种药物均为佐药。甘草为使药具有止痛缓急，调和药性的作用[14]。诸药合用，标本兼治、祛邪扶正，滋补肝肾，强筋壮骨，养血活血，除湿散寒，缓解症状。现代药理学证实[15]，本方可起到镇痛、镇静、抗炎的作用，同时可减轻炎症反应，增强局部血液循环，抑制血小板聚集，扩张血管。温针灸是以中医经络学为理论基础，主穴中肝肾脾所对应的穴位分别为脾俞、肾俞、肝俞，具有化湿活血、益气健脾及补益肝肾之效；并根据各个部位进行局部取穴，诸穴合用，达到消瘀行血、通经活络、止寒除湿祛风、调和营卫的目的[16]。文中观察组患者临床症状及体征、中医证候积分、DAS28评分改善明显优于对照组，提示温针灸联合独活寄生汤可以更好地控制RA病情，消除临床体征及症状，改善疗效。

现代医学研究显示，RA的发病机制与淋巴细胞免疫失调及相关炎症因子在滑膜组织中浸润关系较为密切[17]。临床相关研究显示，Treg与Th17细胞的失衡状态在RA疾病的发生发展过程中起着重要的作用[18]。Th17细胞是一种CD4+T细胞，可在核转录因子RORγt的调控下对IL-17进行特异性分泌[19]。另外Th17细胞可以产生IL-17，从而对滑膜细胞、树突状细胞以及巨噬细胞等进行激活，可破坏软骨及骨组织[20]。RA患者关节液以及血清中的IL-7的表达相对较高，可增强破骨细胞活性，抑制软骨细胞合成胶原和基质，促进滑膜细胞分泌多种炎性细胞因子，进而引发骨侵蚀[21]。Foxp3是一种可发挥Treg活性的关键转录因子[22]。IL-6可对Treg细胞的产生起到一定抑制功效，从而对CD4+T细胞向Th17细胞的分化起到一定促进作用。研究结果表明，观察组可以更好地降低Th17细胞数量，增加Treg细胞数量，且p-Foxp3表达相对较强，提示温针灸配合独活寄生汤可以更好地增强Treg活性，抑制Th17细胞分化，进而对Th17/Treg平衡进行调节，调控免疫反应。

综上所述，温针灸联合独活寄生汤治疗RA，可以更好地改善其临床体征及症状，通过对Th17细胞和Treg细胞含量进行调节，调节免疫功能，并抑制炎症反应。