浅谈脑血管病融合病房的基本概念和建设框架

董漪，张艳蓉，曹文杰，程忻，董强，顾宇翔（*第一作者）

1 脑血管病融合病房的历史背景及前身

脑血管病诊断和治疗随着技术的发展，需要越来越多学科的参与和协作，而且在卒中的不同阶段，这种多学科协作的方式也有所不同。例如：卒中超急性期再灌注治疗需要神经内科、神经外科、急诊科、神经重症科、神经介入科、放射科、药剂科等多学科的参与；卒中急性期-亚急性期更注重二级预防、营养支持及康复锻炼。因此，促进神经内科、康复科、营养科深入协作，优化神经外科手术治疗及介入干预的时机以及围手术期管理与全流程管理的衔接，是探索脑血管病融合病房模式的初衷。

1985年瑞典的默奥大学附属医院首次提出了“卒中单元”（stroke unit）的概念（图1）。初期的卒中单元由1名兼职医师、1名全职护士（联合护工）、1名兼职肢体康复师及1名兼职功能康复师组成团队，以团队合作、员工培训、早期卒中康复、陪护教育为工作内容，服务于非重症急性卒中患者[1]。之后，卒中单元的概念也被逐渐丰富起来，具体定义为在医院的一定区域内，如卒中病房中，由神经专科医师及专职的物理治疗师、职业康复师、心理医师、语言康复师、专业护理人员等组成一个有机整体，对卒中或TIA患者进行全面的药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。该模式以改善患者预后、提高疗效为管理核心，旨在将卒中患者的管理延续到出院后的家庭医疗和社区医疗中，形成卒中患者管理的社会系统工程[2]。

图1 最早的“卒中单元”的提出[1]

随着1995年静脉溶栓治疗、2015年血管内治疗被逐渐规范地开展，医院对卒中单元的管理也前移到了卒中的超急性期[3-4]。2003年，德国最早提出了移动卒中单元（mobile stroke unit，MSU）的概念，即在救护车上配备CT扫描仪，并尽早进行溶栓决策、转运患者到具备血管内治疗资质的医疗机构，使得卒中患者得到更早的再灌注治疗[5]。之后美国、德国等发达国家开始推广MSU模式（图2）[5-6]，但对于非城市、非人口集中区域以及非发达国家，目前MSU的实施颇具挑战。

图2 发达国家“移动卒中单元”经验[5-6]

另外，在卒中急性期的管理中，还会遇到需要进行去骨瓣减压手术、微创血肿清除术、Ommaya管穿刺引流术、血管内膜剥脱术、颅内/颅外血管成形术、动脉瘤栓塞术、动脉瘤夹闭术等情况，需要神经外科及神经介入团队的干预。因此，既往按照是否进行神经外科手术、是否进行介入干预来对患者进行分诊的方式，似乎不再适合当前卒中治疗的需求。

在卒中急性期-亚急性期的管理中，需要尽早进行康复干预，以使患者获得更好的康复疗效，减少残疾。然而，康复介入的时机取决于患者临床症状的稳定。既往的学科协作模式为“转科”或“会诊”，能否更早、更灵活地为卒中急性期和亚急性期患者衔接康复治疗，也是新模式卒中单元的努力方向。

基于上述背景，复旦大学附属华山医院在2018年8月由神经外科顾宇翔教授、神经内科董强教授、康复科吴毅教授牵头，在神经重症科、营养科、护理部、急诊科的支持下，发挥各科室的优势，以“改善患者的预后，提高患者的就诊体验，为患者提供全流程一站式医疗服务”为目的，探索建立了脑血管病融合病房这一新的卒中联合诊疗模式。

2 脑血管病融合病房的设计愿景

随着脑血管病诊疗技术的发展，2021年美国心脏学会（American Heart Association，AHA）/美国卒中学会（American Stroke Association，ASA）按照卒中发展的时间线更新了系列诊疗指南，如院前、超急性期及急性期治疗指南、血管内治疗/神经重症及围手术治疗指南、出院前治疗指南等。我国国家中医药管理局医政司也在神经系统疾病质控中心的提议下，设定了缺血性卒中、脑出血2个单病种医疗质量评价指标体系以及4项神经介入治疗指标及技术（颈内动脉狭窄介入治疗、颅内动脉瘤介入治疗、缺血性卒中介入治疗、脑血管病DSA检查）规范。其实，在临床实践中，单病种质量控制与上述4项神经介入治疗技术密不可分，因此有探索多个科室融合管理、协同合作的必要性。

在院领导支持下和强势科室推动下，华山医院开展了以脑血管病全流程管理为目标，以一站式卒中服务为主线的脑血管病融合病房的探索。脑血管病融合病房是由神经内科、神经外科、康复科、护理科为主要融合科室，协调急诊科、放射科、营养科，组织科室之间共同形成具有共识性质的科室规章和流程，并共同摸索在不确定和随时变化的疾病决策过程中，提出方向性的疾病管理问题。通过质量管理和持续改进，明确临床问题的改进步骤和流程，有效培育与鼓舞组织内部所有成员提升职能，激发个人潜能。通过融合病房这种新模式的探索，促使不同科室之间的协作，改善脑血管病患者的临床结局和就诊体验，减少残疾及死亡。

3 脑血管病融合病房的定义及框架设计

脑血管病融合病房设立初始，由华山医院副院长负责，集结神经外科血管组、神经内科血管组、神经内科介入组、康复科卒中组、急诊科、放射科等优势学科，从上述科室抽调人手成立脑血管病各个方面的亚组团队，提供脑血管病急性期再灌注治疗、急诊手术、不同类型脑血管病住院管理及融合查房、脑血管病融合疑难病例讨论及多学科协作的脑血管病融合门诊等多种临床服务形式。这种多学科亚组专科医师基于脑血管病患者不同救治场景下的多学科协作，就是脑血管病融合病房的定义。同时，这样的合作也有利于进一步探索交叉学科、融合领域的学术研究前沿进展及成果共享。脑血管病融合病房具体组织框架雏形见图3。

基于脑血管病融合病房的组织框架，已经应运而生了以下围绕着不同场景下卒中患者的临床服务形式。

图3 脑血管病融合病房的组织框架雏形

（1）脑血管病急性期再灌注治疗：以急诊的影像学评估、溶栓、血管内治疗为基本服务内容，通过在急诊场景下多学科的协作，由急性卒中团队为主导，先完善在急诊影像岛的评估，决策是否需要溶栓，之后在神经外科介入组、神经内科介入组配合下进行血管内治疗服务，最后在评估和（或）治疗后由神经内科血管组完成急性期卒中单元的评估和围手术期处理。与多数医院的绿色通道不同，华山医院的急诊影像岛包含了急诊CT、CT灌注成像、CT血管成像、MRI、自动识别软件系统及双C型DSA，有利于针对不同“不匹配”研究标准的患者进行不同组合方式的影像学检查。

（2）脑血管病住院管理和疑难病例多学科协作诊疗讨论：在脑血管病患者住院管理方面，脑血管病融合病房的特色是基于脑血管病融合查房标准（图4），筛选出高危、有相应的干预价值、存在治疗矛盾的患者，由融合病房各亚组分别提供干预意见后进行多学科协作诊疗（multidisciplinary team，MDT）讨论。例如：合并有消化道出血的缺血性卒中患者，若合并有责任侧颅外段颈内动脉重度狭窄，那么对患者的手术干预时机、围手术期的药物选择等治疗问题进行MDT讨论。

图4 脑血管病融合病房的规章制度及流程

（3）优化脑血管病的诊疗流程：对常见的病例，如缺血型烟雾病，对是否需进行搭桥术以及搭桥术前的围手术期诊疗方案进行流程化的方案制订。当然也会遇到特殊病情，如行择期搭桥术的患者，在围手术期发生了急性缺血性卒中，那么抗栓药物的选择也是需进一步探讨的临床问题。因此，在脑血管病融合病房，通过多学科协作，在缺血性卒中患者入院48h内明确烟雾病的病因，即可启动抗凝治疗，可为桥接搭桥术围手术期节约1周左右的住院时间，也避免了患者转科、转诊的难题。

（4）脑血管病多学科协作诊疗门诊：对于疑难脑血管病，设立MDT门诊，将介入、外科手术、内膜剥脱术、搭桥手术等技术与患者的脑血管病病因、血管条件、既往用药情况相结合，选择更适合患者的个体化治疗方案。

脑血管病融合病房是基于目前循证医学和脑血管病治疗技术日益发展，单一团队医师或者专科医师无法完成所有脑血管病诊疗过程的所有决策的现状提出的新理念。脑血管病同时还存在决策及时性以及方案的序贯性，因此对多学科合作的模式有更高的要求。脑血管病融合病房模式中，不同亚专业的医师进行讨论、合作和经验分享，有助于发展出脑血管病亚专业疾病的最优化流程、最佳决策时机和最优化的个体化诊疗方案。该模式也适用于其他具有成熟神经内科、神经外科、介入科、血管外科、康复科、急诊科、放射科及护理团队的医疗机构进行实践。

4 脑血管病融合病房的展望

华山医院脑血管融合病房通过以急性卒中专病为导向，建立神经外科、神经内科、神经介入、神经康复医护人员共同组成的全新卒中单元。在这种新模式下，可以有效解决患者“看病难，看病烦”的问题，省去了患者转诊的复杂手续，同样节省了医患双方的时间，节省了医疗资源。在此之外，通过新型诊疗护理服务模式和多学科协作诊疗，多学科联合攻关，为解决临床学术难题创造了条件。华山医院脑血管病融合病房的建立，可能突破目前传统诊疗模式的局限性，通过学科重组，为优化患者的住院诊疗流程，探索医疗资源的高效利用做出了新的尝试，也将为上海以及全国其他地区的卒中诊疗实践提供经验。