超声引导下后路腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞对下腹部手术后镇痛效果及安全性分析

卢波良

广东医科大学附属东莞第一医院麻醉科，广东省东莞市 523718

近年来超声穿刺技术发展迅速，在提倡个性化诊断与治疗的现代医学中已拥有不可替代的地位，手术可在超声实时监视或引导下直接经皮将针穿刺或导管准确置入病灶、囊腔或管道结构中，达到定性诊断和治疗目的[1]。在超声引导下穿刺后，实施神经阻滞可有效帮助患者缓解疼痛[2]。腹横肌平面及后路腰方肌均是神经阻滞的路径，前者是于腹内斜肌与腹横肌之间的腹壁将麻醉药物传入神经纤维，后者是于后侧竖脊肌筋膜三角区将麻醉药物传入神经纤维，阻滞疼痛传导，腹横肌平面阻滞是19世纪提出的阻滞路径，而腰方肌阻滞则是近年来的一种新型的躯干神经组织路径，适用于腹部、髋部及下肢手术的围术期镇痛，不同的神经阻滞路径可影响镇痛效果。本文以我院2020年5月—2021年5月行下腹部手术的61例患者为观察对象，探究以上两种路径的术后镇痛效果及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾分析我院2020年5月—2021年5月收治的61例下腹部手术患者临床资料，根据麻醉路径不同将其分为对照组(n=30)和观察组(n=31)。其中，对照组男16例，女14例；年龄26～68岁，平均年龄(46.38±7.25)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。观察组男16，女15例；年龄28～69岁；平均年龄(67.84±8.45)岁；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：全麻下行腹部手术；腹部首次接受手术。排除标准：存在滥用药物史；刺穿部位发生感染。我院伦理委员会已同意开展本研究。

1.2 方法 对照组：于超声引导下实施腹横肌平面阻滞，患者取平卧位，于患者腋前线肋缘下与肋缘平行处放置频率为4～12MHz高频平面探头，于超声影像上识别腹内斜肌、腹外斜肌、腹直肌外侧缘、腹横肌，于肋缘下腹直肌鞘外侧缘处进针，针与皮肤成30°，直至针尖置入腹横肌与腹内斜肌间隙，注射生理盐水0.5ml，实施水分离试验，确认针尖位置，观察肌肉分层情况，回抽确认有无血液，注射罗哌卡因注射液(生产厂家：宜昌人福药业有限公司，国药准字H20103636，规格：10ml∶100mg)0.5ml/kg。另一侧的神经阻滞采用相同方法完成。观察组：于超声引导下实施后路腰方肌阻滞，患者取侧卧位，于患者髂嵴上方放置频率为4～12MHz高频平面探头，将探头横向放置于骼棘上方腋中线位置，于超声影像上识别腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌，追踪寻找腰方肌，于L3或L4棘突旁开处刺穿2～3cm，直至将针尖推进至背阔肌深、方肌后缘与竖脊肌之间腰部筋膜间隙三角内，通过水分离实验确定针尖位置，回抽确认有无血液，注射与对照组相同浓度剂量的罗哌卡因。另一侧的神经阻滞采用相同方法完成。

1.3 评价指标 比较两组视觉模拟疼痛(VAS)评分、麻醉恢复室停留时间、住院时间、病人麻醉术后各方面恢复评定量表(QOR-40)评分、并发症以及收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)的变化情况。(1)VAS[3]：于术后2、4、6、8h评估患者静息状态下的疼痛水平，该评分表分为舒适、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、极度疼痛，5个疼痛程度，对应的分值分别为0～2分、3～4分、5～6分、7～8分、9～10分，疼痛程度与线条长度呈正相关。(2)QOR-40[4]：此表包括情绪方面、身体各方面舒适度、社交方面、行为独立方面的内容，分为2个部分，第一部分“从不”表示1分，“一直”表示5分，第二部分“从不”表示5分，“一直”表示1分，分值在40～200分之间，分值越高提示患者恢复效果越理想。(3)并发症：包括下肢异常、头晕嗜睡、运动异常等镇痛相关并发症。(4)SBP、DBP、HR：分别于术前、麻醉30min后及术后1h检测并记录患者的SBP、DBP、HR。

2 结果

2.1 两组不同时间静息VAS评分比较 观察组术后2、4、6、8h静息VAS评分均低于对照组(F=2.487，P=0.025<0.05)，见表1。

表1 两组不同时间静息VAS评分比较分)

2.2 两组SBP、DBP、HR变化情况比较 术前，两组SBP、DBP、HR水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉30min后、术后1h，观察组SBP、DBP、HR水平均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组SBP、DBP、HR变化情况比较

2.3 两组麻醉恢复室停留时间、住院时间、QOR-40评分比较 观察组麻醉恢复室停留时间、住院时间均短于对照组，且术后QOR-40评分明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组麻醉恢复室停留时间、住院时间、QOR-40评分比较

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组总并发症发生率为3.23%，低于对照组的20.00%(χ2=4.223，P=0.040<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

随着麻醉技术的发展，现代手术治疗越来越追求无痛化和舒适化，在下腹部手术中，多在超声引导下实施神经阻滞麻醉，减轻手术疼痛。但麻醉路径的选择影响麻醉效果，腹横肌平面和后路腰方肌是常见的两种路径，前者是传统的神经阻滞技术，后者是近年来一种新型的躯干神经阻滞技术[5]。良好的镇痛效果不仅可以减轻患者痛苦，而且有利于术后康复。

本文探究在超声引导下不同路径进行神经阻滞的镇痛效果，结果显示，观察组术后2、4、6、8h静息VAS评分低于对照组，提示对实施下腹部手术的患者采用超声引导下后路腰方肌阻滞，可有效缓解患者疼痛。腹横肌起自腰椎横突和肋弓内侧面，与膈的附着部相连接。实施腹横肌平面阻滞时，局麻药物扩散范围在腹横肌与腹内斜肌之间的平面，对T10～L1段胸腰神经进行阻滞，起到镇痛效果。但采用该阻滞路径无法实现L1前支阻滞，因此镇痛效果不理想。腰方肌起自第12肋骨下缘和第1～4腰椎横突，止于髂嵴上缘，受腰神经前支支配[6]。采用后路腰方肌阻滞可以阻断中枢传导，避免创伤性神经冲动刺激中枢神经，降低其痛觉敏感性，继而起到预防性镇痛作用。实施后路腰方肌阻滞时，局麻药直接作用于胸腰筋膜，胸腰筋膜不仅作为局麻药向胸端椎旁间隙扩散的通路，其本身亦分布有脊神经分支及交感神经，并富含机械性刺激及疼痛感受器[7]。胸腰筋膜由前、中、后三层腰椎筋膜构成，前层筋膜位于腰方肌前面，延伸了横筋膜，中层筋膜位于腰方肌与竖脊肌之间，而后层筋膜则有深层椎板和背阔肌腱膜，因此，注射在腰方肌周围的局麻药可通过胸腰筋膜继而通过腹横筋膜及弓状韧带等向胸段椎旁间隙进行扩散，将胸腰筋膜上丰富的交感神经网全部阻滞，达到椎旁阻滞的镇痛效果[8]。该路径的药物扩散路径大于腹横肌平面阻滞路径，所以镇痛效果更为理想。与腹横肌平面阻滞比较，采用后路腰方肌阻滞局麻药物可以扩散至胸段椎旁间隙，阻滞刺激向交感神经传入，阻断内脏神经痛，因此可以同时阻断体表躯体疼痛与内脏疼痛，镇痛效果更好、持续时间更长。而且采用后路腰方肌阻滞时，患者的局部脂肪组织灌注降低，血液吸收局麻药速度较为缓慢，可以延长潜在镇痛时长，稳定镇痛效果[9]。

本文结果还显示，麻醉30min后、术后1h，观察组SBP、DBP、HR均低于对照组，提示超声引导下，经后路腰方肌阻滞可有效稳定患者血压及心率。究其原因发现可能是腹横肌平面阻滞路径对相应节段的交感神经产生阻滞，使其容量血管及阻力血管扩张，对血流动力学产生影响，不利于血压、心率稳定[10]。而后路腰方肌阻滞直接作用于外周神经，对血压及心率的影响较小，有助于稳定患者的生命体征，促进其术后康复，减少麻醉对机体的不良影响。

本文中，观察组麻醉恢复室停留时间、住院时间均短于对照组，QOR-40评分高于对照组，提示采用后路腰方肌组织可以促进患者术后快速康复，提高康复效果。采用该方法镇痛可以减少手术对患者痛觉神经的刺激，继而降低手术对患者机体的影响，促进术后快速康复。而且该手术方式对患者的生命体征影响较小，有助于维持患者生命体征的稳定。还可减少镇痛药物抑制痛觉敏化，长时间维持药效，同时减少释放儿茶酚胺类介质，继而可以降低患者的应激反应，减少患者不良反应，促进术后康复[11]。

本文结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，提示该麻醉路径可减少发生与麻醉相关的并发症。后路腰方肌阻滞主要位置于腰方肌的后侧、竖脊肌的外侧缘、腰筋膜三角区域，该位置比腹横肌平面阻滞的主要位置更浅表，超声现象更清晰[12]，且针尖与腹膜之间隔着腰方肌，操作更安全，避免腹膜内注射及肠损伤风险。除此之外，采用腰方肌阻滞时，药物可于椎旁间隙进行扩散，扩散后，血药浓度更低，因此药物对全身副作用更小，但镇痛效果更为理想，安全性更高。

综上所述，给予预实施腹部手术的患者行超声引导下后路腰方肌阻滞，镇痛效果理想，可起到稳定患者血压及心率的作用，并发症少。