四级锻炼结合无缝隙干预对重症肺炎机械通气患者呼吸力学参数及睡眠质量的影响

王妍，吕秋影，张尤帅，王欢

重症肺炎是临床常见的危急重症。若肺炎患者出现持续低氧血症、急性呼吸衰竭需通气治疗，或出现外周组织低灌注、血流动力学障碍需循环支持治疗，抑或因肺炎导致其他器官功能障碍、脓毒症需加强治疗与监护通常均被诊断为重症肺炎［1-2］。调查显示，50%～70%罹患重症肺炎者，因持续低氧血症或急性呼吸衰竭，需进行机械通气治疗［3］。机械通气是一种重要的脏器功能支持手段，可替代“呼吸肌”功能，为原发病的治疗赢得宝贵时间，但长时间的机械通气易减弱呼吸肌功能，增加患者脱机难度，延长机械通气时间［4］。加之重症肺炎机械通气患者处于插管及人机对抗的应激状态，紧张、躁动、不适感均可造成睡眠障碍［5］。因此，对重症肺炎机械通气患者采取有效护理措施促进其肺功能恢复及改善睡眠具有十分重要的意义。无缝隙干预是以常规护理为基础，从细节入手发现其护理缝隙与漏洞，并采取相应措施予以弥补，从而使整个护理过程严密无缝隙的护理方法。四级锻炼是一种循序渐进的锻炼方式。王琦等［6］研究表明，早期四级锻炼可改善重症肺炎机械通气患者睡眠质量。而无缝隙干预也被广泛应用于多种疾病的护理中。但临床鲜见将四级锻炼与无缝隙干预同时应用于重症肺炎机械通气患者的护理中。基于此，本研究探讨四级锻炼结合无缝隙干预对重症肺炎机械通气患者呼吸力学参数及睡眠质量的影响，旨在为重症肺炎机械通气患者护理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年1 月三亚市人民医院重症监护室（ICU）收治的104 例重症肺炎行机械通气患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各52 例。其中观察组男27 例，女25 例；年龄53～75 岁［（64.38 ±11.57）岁］；基础疾病：慢性阻塞性肺病5 例、冠心病12 例，高血压15 例，肾功能不全5 例，糖尿病15 例；全身性感染相关性器官功能衰竭评分（systemic infection related organ failure score，SOFA）为（8.75 ± 2.43）分。对照组男26 例，女26 例；年龄53～76 岁［（64.45 ± 11.74）岁］；基础疾病：慢性阻塞性肺病6 例、冠心病11 例，高血压15 例，肾功能不全5 例，糖尿病15 例；SOFA 评分为（8.75 ±2.43）分。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意，且签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）根据第七版《内科学》中关于重症肺炎的诊断标准［7］，明确诊断为重症肺炎，且具有机械通气指征的患者。（2）入住ICU 时间大于72 h，机械通气时间大于48 h 的患者。（3）无气管插管禁忌证。（4）年龄大于50 岁，且同意参与本研究。

排除标准：（1）合并恶性肿瘤、恶性心率失常、心肌梗死、颅脑外伤、心源性水肿、颅内压升高、难治性高血压的患者。（2）合并肺出血、肺部挫伤、支气管异物、呼吸道外伤或畸形及胸部外伤或畸形的患者。（3）合并免疫性缺陷、凝血功能障碍、严重营养不良的患者。（4）完全丧失呼吸功能的患者。（5）存在语言功能障碍、认知功能障碍，或精神病史而无法进行日常交流的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组采用常规护理 （1）观察生命体征：机械通气期间观察患者心率、体温、血氧饱和度、血压等生命体征，并密切关注患者病情变化。（2）调整呼吸机参数：密切监测患者呼吸节律、幅度、频率、两侧胸廓呼吸运动对称性、胸廓起伏运动情况，根据血氧饱和度等指标调节呼吸机参数。（3）密切关注并发症：观察分泌物黏稠度、量、气味、颜色以判断是否出现肺感染或肺出血，并注意观察患者是否出现皮下气肿、气胸、腹胀等并发症，给予及时处置。（4）吸痰护理：选择长度及粗细适中、质地软韧、透明的吸痰管。熟练掌握吸痰技术及吸痰适应证并根据病情确定吸痰时间。（5）预防压疮：定期帮助患者翻身，并按摩患者四肢及受压部位，以防止压疮形成。

1.3.2 观察组运用四级锻炼联合无缝隙干预护理 （1）无缝隙干预。①成立无缝隙干预小组。组建由2 名护士、1 名责任护士及1 名护士长组成的无缝隙干预护理小组，并确定组员的护理责任。其中护士长需全面、系统掌握患者病情，并负责统计交接班信息，排好白班与夜班轮岗，执行8 h 在岗制及24 h 负责制，全面统筹护理工作；责任护士负责小组质量控制。护士在责任护士带领下进行日常护理工作。②发掘护理缝隙及漏洞。小组成员运用头脑风暴法，从细节入手，发掘常规的护理漏洞与缝隙，再制定相应的护理措施弥补漏洞与缝隙。由小组成员分析得出护理程序细化不够、对患者心理护理不足、营养支持不够、安全防范不足、肺康复及肢体功能康复措施不及时等是重症肺炎机械通气患者护理中存在的缝隙与漏洞。③细化护理过程。患者床头置放详细护理交接单。交接单需记录患者基本的临床资料、治疗方案、病情变化、临床检查阳性指标、主要护理措施、呼吸机参数的调节时间及依据、呼吸力学参数变化等内容。④心理护理。运用图画、写字板、手势等方式与患者进行交流，对其进行疏导与安抚，消除其恐惧心理，增强其治疗信心。病情稳定后允许患者家属探视，给予心理安慰与疏导。⑤保持呼吸道通畅。将床头抬高30°～45°以防止误吸，每3～4 h 或6～8 h 使用含氯己定成分的漱口液做一次口腔清理，每8 h 使用850 加湿器使整个呼吸回路加温加湿，保持Y 形管温度在34 ℃～41 ℃。运用体外排痰机（1 次/d）进行体外振动排痰，促进痰液引流并及时吸痰，依据中华护理学会2021 年发布的成人机械通气气道内吸引技术操作。⑥避免意外及院内感染。各项操作前均执行手卫生，遵守WS/T313 的规定。确保呼吸机管路连接无异常，发现管路污染及时更换。运用紫外线对病房空气每2 d 消毒1 次。⑦确保管路安全。每日体位改变、吸痰等操作或交接班时及时检查插管深度。每6～8 h 测量一次气囊压力，使其维持在25～30 cmH2O（推荐使用带有声门下吸引的气管插管）、检查气管插管是否松动、固定带松紧程度、有无食管胃液反流、对胃潴留容易导致误吸的患者留置鼻肠管。呼吸机接头、管路每2 d 更换1 次。⑧营养支持：操作前应评估患者的合作程度，有无腹部不适、腹泻、胃潴留等情况。根据病情选择合适的肠内营养液。推荐经泵输注，持续12～24 h，速度应由慢到快，先调至20～50 ml/h，后根据患者耐受情况逐渐增加。（2）四级锻炼。参考国外机械通气患者“四级锻炼”法，再根据患者具体情况制定个体化、针对性的四级锻炼方式。①一级锻炼。对肌力为0 级或1 级的患者，每2 h 帮助其翻身、拍背1 次，并顺、逆时针交替按摩四肢肌肉。每日8∶00 与14∶00 指导患者双下肢进行脚踏车功能训练，初次训练时间为15 min，此后视患者耐受程度适当延长训练时间，但不可超过1 h。②二级锻炼。对于肌力为2 级与3 级的清醒患者，取半卧位，按指令做出相应动作，如双足踝泵运动、双手用力握10 s。③三级锻炼。对于肌力处于3 级以上的清醒患者，指导其主动活动四肢。同时当患者主动活动四肢时，给予反向阻力，指导其进行抗阻力运动。④四级锻炼。对于肌力正常的清醒患者，协助其下床活动。可按照床边起坐至床边活动的顺序进行锻炼。上述四级活动锻炼，每一级均在上一级锻炼基础上增加锻炼内容，每组动作可重复锻炼10 次，每次5～10 s，每日干预2 次，2 次锻炼时间均维持于20～30 min。但需根据患者病情及耐受程度调整运动强度与频次，在训练中应避免人工气道管路滑脱，同时评估患者生命体征及锻炼效果，并做好护理记录。每次训练结束后，帮助患者取舒适体位。

1.4 观察指标与指标判定

护理前后根据呼吸机参数得出呼吸力学参数指标，包括气道阻力（airway resistance，Raw）、气道峰压（peak airway pressure，PIP）、呼吸压力（respiratory pressure，RP）、动态顺应性（dynamic compliance，Cdyn）、呼吸做功（respiratory work，WOB）、气道平均压（mean airway pressure，mPaw）、气道平台压（airway plateau pressure，Pplat）；护理前后运用中文版理查兹-坎贝尔睡眠量表（Richards Campbell sleep scale，RCSQ）评估并比较2 组患者睡眠质量；RCSQ 量表由学者Richards 创编，适用于ICU 重症患者睡眠质量的评估，主要包含觉醒次数、睡眠深度、觉醒后再次入睡时间、入睡时间等。各维度下设立数量不一的项目，各项目均采用0～10 分评分制。各维度得分之和/总维度数=RCSQ 条目总均分。得分越高睡眠质量越差。护理后比较2 组患者预后指标，包括肺部感染控制时间、入住ICU 时间、机械通气时间、肺部湿啰音消失时间、住院时间；护理后比较2 组患者不良事件发生情况，包括下肢深静脉血栓、肺不张、导管滑脱、谵妄、呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计分析所得数据，符合正态分布的计量资料采用±s表示，组间比较行独立样本t检验，护理前后比较采用配对样本t检验。计数资料采用百分比（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组患者护理前后呼吸力学参数比较

2 组患者护理前后呼吸力学参数见表1。护理前观察组患者Raw、RP、Cdyn、WOB、PIP、mPaw、Pplat 与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），护理后观察组患者Raw、RP、WOB、PIP、mPaw、Pplat均显著低于对照组（P＜0.05），而Cdyn 显著高于对照组（P＜0.05）。组内比较，护理后观察组与对照组患者Raw、RP、WOB、PIP、mPaw、Ppla 均显著低于护理前（P＜0.05），而Cdyn 显著高于护理前（P＜0.05）。

表1 观察组和对照组患者护理前后呼吸力学参数比较（± s）

表1 观察组和对照组患者护理前后呼吸力学参数比较（± s）

注：t1（P1）为观察组护理前后比较；t2（P2）为对照组护理前后比较；与对照组护理前比较aP＞0.05；与对照组护理后比较bP＜0.05。Raw 为气道阻力；RP 为呼吸压力；Cdyn 为动态顺应性；WOB 为呼吸做功；PIP 为气道峰压；mPaw 为气道平均压；Pplat 为气道平台压

Pplat（cm H2O）31.57±3.98a 23.97±3.28b 31.64±4.01 27.63±3.94 10.626（0.001）5.144（0.001）组别观察组例数52对照组52时间护理前护理后护理前护理后t1（P1）值t2（P2）值Raw［cmH2O/（l·s）］16.57±1.96a 8.42±2.14b 16.61±1.88 13.02±2.06 20.252（0.001）9.282（0.001）RP（cm H2O）28.54±7.54a 17.94±5.24b 28.67±7.64 22.92±4.27 8.325（0.001）4.737（0.001）Cdyn（ml/cmH2O）19.68±2.57a 36.84±5.13b 19.83±2.64 25.69±4.13 21.566（0.001）8.621（0.001）WOB（J/L）0.91±0.19a 0.28±0.07b 0.93±0.21 0.61±0.05 22.436（0.001）10.690（0.001）PIP（cm H2O）32.68±3.12a 15.43±2.31b 32.72±3.27 23.68±3.26 32.043（0.001）14.118（0.001）mPaw（cm H2O）33.67±5.03a 25.98±3.87b 33.74±5.14 29.67±4.23 8.738（0.001）4.409（0.001）

2.2 观察组和对照组患者护理前后睡眠质量比较

2 组患者护理前后睡眠质量见表2。护理前观察患者组RCSQ 量表中的入睡时间、睡眠深度、觉醒后再次入睡时间等维度评分及RCSQ 条目总均分与对照组患者比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。护理后观察组患者RCSQ 量表中的入睡时间、睡眠深度、觉醒后再次入睡时间等维度评分及RCSQ 条目总均分皆显著低于对照组（P＜0.05）。组内比较，观察组与对照组患者护理后RCSQ 量表中的入睡时间、睡眠深度、觉醒后再次入睡时间等维度评分及RCSQ 条目总均分皆显著低于护理前（P＜0.05）。

表2 观察组和对照组患者护理前后睡眠质量比较（分，± s）

表2 观察组和对照组患者护理前后睡眠质量比较（分，± s）

注：t1（P1）为观察组护理前后比较；t2（P2）为对照组护理前后比较；与对照组护理前比较aP＞0.05；与对照组护理后比较bP＜0.05。RCSQ 为理查兹-坎贝尔睡眠量表

RCSQ 条目总均分4.78±0.86a 1.69±0.49b 4.81±0.89 2.83±0.77 22.512（0.001）12.132（0.001）组别观察组例数52对照组52时间护理前护理后护理前护理后t1（P1）值t2（P2）值入睡时间4.58±1.35a 1.83±0.54b 4.61±1.39 2.36±0.97 13.639（0.001）9.572（0.001）睡眠深度5.24±1.01a 2.07±0.84b 5.26±1.04 3.12±1.05 17.401（0.001）10.442（0.001）觉醒后再次入睡时间5.23±1.24a 2.24±0.93b 5.26±1.26 3.54±1.03 13.910（0.001）7.621（0.001）觉醒次数4.68±1.24a 1.89±0.81b 4.71±1.26 2.59±0.96 13.584（0.001）9.651（0.001）ICU 噪声强度4.96±1.24a 1.08±0.67b 4.98±1.27 3.04±0.98 19.851（0.001）8.721（0.001）总体睡眠质量4.01±1.04a 1.06±0.27b 4.05±1.06 2.43±0.93 19.798（0.001）8.284（0.001）

2.3 观察组和对照组患者护理后预后指标比较

护理后2 组患者预后指标见表3。观察组患者肺部感染控制时间、入住ICU 时间、机械通气时间、肺湿啰音消失时间及住院时间均显著短于对照组（P＜0.05）。

表3 观察组和对照组患者护理后预后指标比较（d，± s）

表3 观察组和对照组患者护理后预后指标比较（d，± s）

组别观察组对照组t 值P 值例数52 52肺部感染控制时间7.96±2.04 10.57±1.23-7.900 0.001入住ICU 时间9.34±2.14 12.75±2.01-8.377 0.001机械通气时间5.69±1.05 9.87±2.01-13.296 0.001肺湿啰音消失时间4.25±1.04 8.42±1.27-18.323 0.001住院时间10.58±3.24 14.21±2.83-6.084 0.001

2.4 观察组和对照组患者护理后不良事件发生情况比较

2 组患者不良事件发生情况见表4。观察组患者不良事件总发生率为3.84%，对照组为19.23%，观察组患者总不良事件发生率显著低于对照组。

表4 观察组和对照组患者护理后不良事件发生情况比较［例（%）］

3 讨论

重症肺炎是呼吸内科常见的危急重症［8］。病原菌感染、内毒素及炎症细胞因子的释放导致肺脏损伤，形成低氧血症是该病基本病理机制。其临床主要病理表现为增多的呼吸道分泌物阻塞细小支气管，形成肺瘀血、肺间质水肿，造成肺通气功能及弥散功能障碍［9］。高热、肺部湿啰音、呼吸困难，甚至感染性休克、多器官衰竭、感染性脑病是其主要临床表现。据统计，我国重症肺炎发病率已达0.04%以上［10］，且近年来该病有逐渐上升趋势。同时重症肺炎具有发病迅疾、病情危重及死亡率高的特点，据统计分析，该病病死率高达67%［11］。对于重症肺炎患者，机械通气是其常用的生命支持手段［12-13］。通过该治疗手段，维持患者呼吸道通畅，改善机体氧合与通气状况，减少二氧化碳蓄积，最终帮助机体度过呼吸衰竭，为治疗基础疾病赢得时间［14］。但患者在机械通气过程中受到ICU 持续灯光照射及频繁噪声的刺激，加之处于插管及人机对抗的应激状态，因而对睡眠质量产生严重影响［15-16］。睡眠质量欠佳不仅会引发烦躁、焦虑、紧张等心理不适，而且对机体功能恢复也产生严重影响，从而影响疾病预后。加之长时间的机械通气易减弱呼吸肌功能，增加患者脱机难度，延长机械通气时间。因此，对重症肺炎患者采取有效护理措施，提高睡眠质量及促进肺功能恢复十分关键。

无缝隙干预概念是1989 年由美国湖地医疗中心推出，自问世以来得到不同程度的实践，也取得一定效果。无缝隙护理是以常规护理为基础，从细节着手，不断查找其缝隙与漏洞，并采取相应的护理措施不断堵漏的改进式护理方法。其最终目的是打造个体化、人性化、整体性的“一站式”护理服务模式，使整个护理工作严密无缝隙，增加救治成功率。研究表明，机体肌肉运动可参与到呼吸功能之中，使呼吸肌耐力与力量都得到加强，从而提高呼吸系统功能［17］。其具体作用机制为，锻炼可使呼吸肌毛细血管增多，肌纤维增粗，呼吸肌力量增大，物质代谢增强，最终改善呼吸系统功能。基于此，本研究对重症肺炎机械通气患者在无缝隙护理干预的同时进行四级锻炼，临床效果较为理想。研究结果显示，观察组呼吸力学参数改善程度显著优于对照组，且观察组机械通气时间、住院时间及肺湿啰音消失时间等预后指标均显著短于对照组，说明四级锻炼结合无缝隙护理干预用于重症肺炎机械通气患者可改善其肺功能，缩短通气时间，改善疾病预后。分析原因为，无缝隙护理措施中将患者床位抬高、清理口腔、使用850 加湿器使整个呼吸回路加温加湿、采用体外排痰机进行体外振动排痰等方式均可保持气道通畅，促进痰液排除，为肺功能恢复提供必需条件。患者营养状况，直接影响其免疫力及抗病力，本研究在护理中注重对患者营养支持，从而促进其机体功能恢复。同时根据患者具体情况实施针对性、个性化的四级锻炼，通过相应锻炼，使各肌群功能逐渐恢复。其中呼吸肌的功能与肌力的恢复，对患者自主呼吸功能的恢复起到关键作用。通过肢体锻炼不仅可避免呼吸肌废用性萎缩，还可促进痰液引流，达到保持呼吸道通畅及控制肺部感染的效果。另外重症肺炎机械通气患者由于长期卧床，易造成肢体僵硬、咳嗽无力，给予患者四级功能锻炼，还可防止肌肉萎缩，改善疾病预后。

重症肺炎患者长时间接受机械通气治疗，需面对制动、ICU 灯光持续照射及频繁噪声，人机对抗及插管等刺激，因此，睡眠障碍成为重症肺炎机械通气患者突出问题之一。严重睡眠障碍不仅造成患者焦虑、抑郁等精神负担，也增加不良事件发生风险及疾病治愈时间。本研究结果显示，观察组睡眠质量改善程度显著优于对照组，说明四级锻炼结合无缝隙护理干预用于重症肺炎机械通气患者对其睡眠质量改善效果良好。分析原因为，护理中运用多种方式与患者交流，并根据患者病情适当允许家属探望，此类护理措施均有利于疏导安抚患者恐惧、无助心理，增强其康复信心，从而改善睡眠质量。同时对重症肺炎通气患者实施循序渐进的四级锻炼，通过踝泵训练、抗阻力训练及下床活动等方式，促进血液循环及代谢产物排除，还可减少药物在体内蓄积，避免谵妄等不良反应，提高睡眠质量；观察组不良事件发生率降低程度显著大于对照组，说明四级锻炼结合无缝隙护理干预用于重症肺炎机械通气患者对降低不良事件发生率效果较好。分析原因为，护理初期组建无缝隙干预小组，确定成员职责范围，同时通过头脑风暴法分析常规护理中的漏洞与缝隙，从而明确护理内容与目标，为后期有条不紊展开无缝隙护理奠定管理基础。实行8 h 在岗制及24 h 责任制，同时细化交接单内容，使整个护理流程连续而完整，弥补因交接班而产生的护理漏洞，避免不良事件发生。加强对管路连接检查并严格遵守WS/T313 的规定，减少感染、导管滑落等不良事件发生，为患者完成治疗提供安全保障。

综上所述，四级锻炼结合无缝隙干预可促进重症肺炎机械通气患者肺功能恢复及改善疾病预后，提高其睡眠质量，降低不良事件发生率。