一体化联合救护管理模式在严重多发伤急诊救护中的应用

严立群，吴争艳，吴倩，马莹，张冠鑫

近年来，随着全球社会经济和技术的快速发展，人们的生活习惯和方式也发生了巨大变化，高空作业引起的坠落和交通事故逐年增加，多发伤的发生率和死亡率呈上升趋势，已成为急诊最常见的急重症之一。多发伤是指由相同的损伤因素造成的2 个或多个解剖部位或器官的损伤，其特点是病情严重，伤情复杂，进展速度快，并发症多，死亡率高，不仅是患者致残和致死的重要原因，也是临床治疗的难点［1-3］。研究表明，多发伤患者的伤情严重程度、患者的基础状况、院前院内抢救时间及治疗方式等多种因素都会影响到患者的预后结局［4］。多发伤有3 个死亡高峰：伤后数分钟内，抢救不及时可能会导致立即死亡；伤后6～8 h，是抢救的“黄金时间”；伤后几天或几周，主要为感染期。其中第2 个死亡高峰期多发生在急诊，如果抢救及时得当，能极大提升救治成功率［4］。因此，及早正确识别伤情、缩短抢救时间并开展有效救治，对于提高多发伤诊疗水平有重要意义。多发伤抢救成功率不仅反映了自身医院的技术水平，而且是衡量全国医疗水平的重要指标［5］。为了增强急诊护理人员对多发伤患者紧急救治的意识，有效优化救治流程，海军军医大学第一附属医院急诊护理团队探讨并完善了一体化联合救护管理模式，将其用于急诊严重多发伤患者的救治中，通过设立多个小组，提前岗位培训，进行模块化管理，使救护工作能够高效、优质地开展，有效缩短了抢救时间，提高了抢救成功率，提升了治疗效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年6 月至2020 年6 月就诊于海军军医大学第一附属医院急诊科的97 例多发伤患者为研究对象。纳入标准：（1）患者受伤前身体健康；（2）损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）＞25 分；（3）患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重基础疾病者，如冠心病、II 型糖尿病、肾功能不全、恶性肿瘤及免疫系统疾病等；（2）ISS≤25 分；（3）就诊时濒临死亡或已死亡的患者；（4）各种原因导致临床资料缺失者。

1.2 分组方法

2019 年6-12 月就诊的45 例患者作为对照组，2020 年1-6 月就诊的52 例患者作为观察组。2 组患者的性别、年龄、致伤原因、ISS 等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究通过医院伦理委员会批准。

表1 观察组与对照组患者一般资料比较

1.3 对照组干预方法

对照组采用急诊常规护理，即多发伤患者就诊时，护士预检后呼叫医生，根据患者的具体情况进行生命体征监测，按照伤情严重程度给予相应的救治，并进行生命体征的动态监测和记录，协助医生沟通、协调其他科室部门。

1.4 观察组干预方法

观察组采用一体化联合管理模式进行处置——“优化-分级-模块-标准”。具体干预措施如下。

1.4.1 多发伤一体化联合救护管理模式设计 医技护多学科团队共同讨论，完善一体化联合救护管理模式，确保救护各环节的无缝衔接。（1）硬件及抢救设施优化：合理调整急诊科设置及布局，制定醒目标识，使环境设施更加人性化，同时在抢救室合理安置抢救设备，并在抢救车不同抽屉外面做好标记，以方便快速使用，缩短寻找设备和药品耗材时间，亦方便后期及时核对补充。（2）护理处置分级化：预检分诊将多发伤患者伤情分为三级三大区域。Ⅰ级为红区（A）抢救室复苏区；Ⅱ级为黄区（B）抢救室监护区；Ⅲ级为绿区（C）清创室。（3）急救人员模块化：根据护理处置分级分区将人员分为循环支持模块、呼吸支持模块、责任护士模块以及外勤保障模块。循环支持模块人员负责监测患者血压、氧饱和度、心率等生命体征，建立静脉通道，留置尿管，遵医嘱采集血标本，进行血型鉴定和交叉配血，必要时配合医生进行深静脉置管术；呼吸支持模块人员负责快速给氧、安装呼吸机管道、调试呼吸机设备、配合医生气管插管、吸痰及插管后气道护理等抢救措施；责任护士模块人员负责病史采集，护理记录，医嘱处理，液体准备和配药，协调其他相关科室如手术室、病房、输血科等，协助医生进行清创、包扎、皮肤清洁等操作；外勤保障模块人员负责标本的运送、检查转运、提血等。不同模块人员按照指定方案完成工作。（4）抢救物品标准化：将常用抢救物品按照循环、呼吸、清创等分为不同组合，进行标准化配备及管理，放于固定位置，标识清楚，定期检查及补充，确保随时处于备用状态。护理团队与医疗团队密切配合，确保各救治环节的高效、无缝衔接。

1.4.2 合理配置护理人力资源 根据不同护理模块人员岗位职责及资质要求，配置护理人员，注意高、低年资护士搭配，每个小组均由具备丰富急诊急救经验的主管护师作为组长，负责本组护理工作的开展、实施及质量控制。

1.4.3 定期开展多学科团队培训 根据岗位胜任力及本课题设计方案要求，2019 年6 月起开展多学科团队培训，确保团队中每名成员培训合格，可胜任岗位工作。定期开展技能强化训练及大比武，不断提高团队人员的专业技术水平及岗位胜任力。

1.5 评价指标

从医院信息系统中提取相关数据，比较2 组以下指标：（1）抢救时间，即预检开始到生命体征恢复平稳时间。（2）患者辅助检查时间、急诊转手术时间和急诊到病房时间。（3）临床转归及抢救成功率。临床转归分为治愈、好转及死亡，由医生给予评定。抢救成功率为抢救成功例数除以纳入研究对象的人数。抢救成功是指意识恢复（瞳孔恢复正常，领悟指令，做出眨眼、点头、摇头等相应动作），无血管活性药物或小剂量血管活性药物支持下收缩压达到90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均动脉压60 mmHg 以上，心率恢复到基础心率，浮动范围±20%，氧合指数改善或满意，可脱离气管插管。其中，治愈及好转均列为抢救成功范畴。

1.6 统计学处理

由2 位接受过科研培训的护士从医院信息系统中采集数据资料，并记录于Excel 数据库，采用SPSS 21.0 统计软件进行分析。计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抢救时间比较

观察组抢救时间为（30.75±6.16）min，明显短于对照组［（51.81±9.42）min］，差异有统计学意义（t=8.515，P＜0.05），提示一体化联合救护管理模式能显著提升救治效率。

2.2 辅助检查时间、急诊转手术时间及急诊至病房时间比较

观察组辅助检查时间、急诊转手术时间及急诊至病房时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组辅助检查时间、急诊转手术时间及急诊至病房时间比较（min，± s）

表2 观察组与对照组辅助检查时间、急诊转手术时间及急诊至病房时间比较（min，± s）

组别观察组对照组P 值例数52 45相关检查时间13.43±4.15 20.55±3.22 0.034急诊转手术时间20.38±1.26 32.67±2.87 0.024急诊至病房时间42.55±9.31 70.78±10.22 0.013

2.3 临床转归情况比较

临床转归情况结果显示，观察组2 名患者死亡，对照组6 名患者死亡，观察组抢救成功率为96.15%，明显高于对照组抢救成功率（86.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示一体化联合救护管理模式能显著提升抢救成功率，改善患者临床转归。见表3。

表3 观察组与对照组患者临床转归情况分析［例（%）］

3 讨论

3.1 一体化联合救护管理模式可显著提高救护效率

随着经济的发展，各类事故愈发增多，相关研究显示，全球7%的人类死亡是由于创伤，位居青壮年死因的第一位［6］，是我国继心脏病、癌症和脑血管疾病后第四大死亡原因［7］。对于严重多发伤患者的急救，体现在“救”与“急”2 个方面。（1）“救”就是需措施得当，除了医生开展相关的抢救治疗以外，合适的护理也能够提高患者的救治效果及改善预后情况［8］。这就要求相关护理人员具有扎实的理论基础和丰富的临床护理经验。（2）“急”就是需和时间赛跑，有研究提出伤后“黄金1 h”的时间概念，即这段时间是挽救生命以及减少致残的黄金时间。这要求急救中每个环节做到完美，医护工及各科室之间要在保证质量的前提下，密切配合。一体化联合救护管理模式通过优化急诊布局、护理处置分级、急救人员分组及抢救物品模块化，将复杂混乱的救治变得井然有序，将被动护理转变为主动护理［9-10］，可以最大程度地调动各个环节顺利推进，避免因忙乱而出错，缩短各个环节评估及衔接的时间，从而为抢救患者生命提供最大的帮助。在一体化联合救护模式的运用过程中，整个护理团队要能够准确地实施自己负责的护理模块，规范整个护理救治过程，各司其职，同时充分沟通帮助。模块的探讨、完善及运用不但能够对护士团队的培训具有一定的推进作用，而且对专科护士的发展起到引导性作用，从而提高严重多发伤患者的护理质量和患者就诊的满意度。本研究观察组平均抢救时间为30.75 min，抢救成功率达96.15%，均明显优于对照组，表明一体化联合救护管理模式运用得当，可以取得良好的社会效益。

3.2 多学科团队协作是一体化联合救护管理模式实施的基础

当前，随着生物医学模式的转变，多学科团队协作模式在临床中得到广泛应用，其不仅能全面整合、协调优质医疗护理资源，显著改善患者临床结局，促进患者早日重返社会及家庭，还能节约医疗资源［11-13］。在传统的救护模式当中，尽管对时间同样重视，但却经常在救治中出现各学科、各团队分工不固定、责任不明确、物品不到位、环节不紧凑的情况，导致抢救效率受到影响。一体化联合救护管理模式是多学科协作的典范，其初衷就是不仅仅局限于单一科室、单一团队的建设，更重要的是多科室、多学科、多部门的共同团队合作，在构建流程过程中需要协商沟通，整体优化每个部门的流程，这样才能建立有效、便捷的救护流程，以有利于严重多发伤患者的救治。海军军医大学第一附属医院急诊团队开展的一体化联合救护管理模式正是基于此原则，以患者为中心，以提高救治效率为目标，以最优化患者临床结局为导向，以最影响生命的呼吸、循环、意识为抓手，临床医生、护士、技师、外勤人员分工明确、责任清楚、紧密配合，确保救护各环节的无缝衔接，有效提升了救护效率。

3.3 基于岗位胜任力的培训是一体化联合救护管理模式实施的保障

护理人员在一体化联合救护管理模式中起着至关重要的作用，扎实的专业技能、出色的组织协调能力、灵敏的伤病情判断能力、高超简明的沟通技巧可确保一体化联合救护管理模式顺利运行。在初期实施运行过程中，存在一些护理工作的盲点和不足，比如在患者病情较危重紧急的情况下，可能出现手忙脚乱，几个护士同时去处理一件事情，导致其他方面出现人员真空而延误时间；另外，护理人员流动性较大，年轻护士或者刚接触急救领域的护士不管是技术层面还是自己的岗位职责都欠娴熟，导致整体护理配合不流畅，同样影响整体救治等。因此，对护理人员的培训尤为关键。护理管理者需根据一体化联合救护管理模式对护士的岗位胜任力要求，结合护士在其中扮演的角色和相应的职能，制定有针对性的培训方案，探索不同的教学及考核方法，对不同层次、不同岗位、不同年资、不同技术水平的护士开展整体培训和个体辅导、现场演示及视频学习，以提升其岗位胜任力［14］，培养一支训练有素的护理人才队伍。

本研究开展的时间段经历了新型冠状病毒肺炎疫情，防疫要求提高，但是对医技护多学科团队的培训从2019 年6 月即陆续开展，培训的理念、方案、教材及考核标准均统一，且海军军医大学第一附属医院急诊科在疫情期间对多发伤、危重症患者保持正常救治状态，医护技团队在合理防护前提下边开展救治边行核酸检测等，不影响抢救的时间、流程和患者的结局。

综上所述，本研究将一体化联合救护管理模式应用于急诊严重多发伤患者救护中，将复杂的救护流程程序化、模块化、精简化，明显缩短了多发伤危重伤员的院内黄金抢救时间，有效提升了救护效率及救治成功率，改善其临床转归，是一种行之有效的救护管理方法。