培养慢性病管理开业护士阻碍及促进因素的质性研究——以海南自贸港为例

张小曼，叶曼

1.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013；

2.海南省人民医院，海南 海口 570311；

3.海南医学院附属海南医院，海南 海口 570311；

4.中南大学湘雅二医院临床护理教研室，湖南 长沙 410011

开业护士(nurse practitioner，NP)是高级执业护士，在初级保健系统中评估、诊断、治疗和管理急性和/或慢性疾病，是健康促进和疾病预防方面的专家[1]。其执业自主权和执业范围取决于所属国家的社会背景及监管政策[2]。

随着人口老龄化严重、非传染性疾病增加以及COVID-19全球大流行，护士在初级保健卫生系统中的地位越来越重要[3]。Cochrane研究表明，由护士主导的初级保健服务与医生相比同样安全有效[4-5]，不仅如此，由NP主导的慢性病管理还具备更高的成本效益[6]。因此，使用护士来扩大基层医疗队伍是许多国家改善初级保健可及性的一种策略。初级卫生保健是慢性病防治的第一道防线，但是，我国社区卫生服务机构的护理质量不佳[7]，尤其是海南社区慢性病管理质量，处于国内较低水平[8]。安徽省借鉴国外NP经验，高年资护士下沉社区服务使慢性病患者结局指标得到改善[9]，培养NP还能充分利用护理人力资源，拓展护士职业发展空间，弥补基层医疗服务力量不足[10]。国内关于NP的大量研究集中在初级预防保健、护理质量、执业范围、患者满意度等[11]，尚无识别促进和阻碍因素的相关研究。NP培养是受众多因素影响的复杂过程，实施NP取决于它所嵌入的组织环境，密切医护关系有助于扩展和发展NP[12]，本研究通过访谈医护人员以描述培养NP的促进及阻碍因素，以海南自贸港为例探讨NP发展和实施过程中需要解决的关键问题，为促进护士角色最佳利用提供参考。

1 对象与方法

1.1 访谈对象采用目的抽样法，于2021年7～10月选取海南省5家三甲医院12名护士及6名医生作为研究对象。入选标准：(1)了解开业护士，且自愿、积极参加本研究；(2)本科及以上学历；(3)中级及以上专业技术职称；(4)从事医疗护理相关工作10年及以上。排除标准：(1)因突发情况致访谈中断无法继续者；(2)中途退出研究者。样本量以访谈内容饱和、没有新主题出现为准，最终纳入18名医护人员，编号为P1～P18。访谈对象一般资料见表1。

表1 访谈对象的一般资料

1.2 访谈提纲制定根据研究目的进行文献研究及课题组研究，讨论后拟定访谈提纲，通过专家咨询并采取方便抽样法对2名符合纳入标准的医护人员进行预访谈，根据访谈结果进行修订，形成正式访谈提纲。内容如下：(1)您知道什么是开业护士吗？(2)您认为有必要培养慢病管理开业护士吗？为什么？(3)您认为海南自贸港建设有利于促进开业护士发展吗？为什么？(4)您认为海南自贸港建设背景下培养慢病管理开业护士存在哪些问题或阻碍？(5)您认为海南自贸港建设背景下培养慢病管理开业护士需要哪些方面的支持？

1.3 资料收集方法采用半结构式访谈法，每次访谈时间为30～90 min，访谈前联系访谈对象，约定访谈对象方便的时间点和环境安静的地点。告知访谈过程中全程录音，取得同意后签署知情同意书，告知参与本研究为自愿、匿名且资料保密的原则，如果改变主意，可随时退出本研究。访谈过程中认真聆听，对于未理解或含糊的表达进行重复、澄清，以获得真实、准确的资料。观察并记录有意义的非语言信息，例如语气、表情和动作等。

1.4 资料分析方法访谈结束24 h内整理成文字资料，记录访谈对象个人信息，按访谈顺序编号。采用内容分析法，识别、提取和压缩文本中有意义的词语、句子和短语。对反复出现的观点进行编码，将编码分为与访谈主题一致的主要类别和子类别。数据分析由主要研究者进行，并在研究小组中进一步讨论，以达到意见统一。

2 结果

2.1 促进因素

2.1.1 医生护士高度赞同受访医护人员一致认为有必要培养慢性病管理开业护士，可以有效利用医疗资源。P1：“培养开业护士成本比全科医生低，性价比高，在国内发展对慢病患者非常有利。”P9：“患者多，医生少，精力跟不上，做不到细致管理，需要有更多(护士)力量来支援。”有个别医生对海南自贸港培养慢性病管理开业护士抱有美好愿景。P8：“海南自贸港有它的独特政策，医疗资源需求越来越大，但是海南社区卫生系统不完善，分级诊疗很重要，如果推开发展是很有前景的。”

2.1.2 海南自贸港政策优势海南自贸港大力发展医疗旅游产业，特批博鳌乐城先试先行政策：允许境外资本在乐城先行区举办医疗机构、境外医师有3年执业期限、进口医疗器械和药品准入渠道便捷等，一系列优惠税收和人才引进政策支持海南从国内外引进优质医疗资源建设区域医疗中心。P12：“海南正在建设博鳌乐城先试先行医疗旅行区，以后先进的技术、先进的药都会往海南倾向，这是很好的促进。需要人才来做引领，是不是可以在海南做一个开业护士先行先试点，然后国内再铺开做起来(笑)”。海南岛是医疗旅游胜地，自贸港建设背景下候鸟型养老在海南盛行，为培养NP提供了良好土壤。P14：“假如我们(海南)把养老作为一个产业来做，有大量的开业护士，养老产业会做得更好……这些人(候鸟)来海南需要个性化医疗而不是高精尖医疗，开业护士如果跟养老产业相结合，一定是很不错的发展方向，海南这一点在全国是得天独厚的。”

2.1.3 医疗服务需求高在海南不管是候鸟老人还是本地老人都对慢病护理服务有更大需求。P7：“我之前做过研究，候鸟老人百分之六七十都有慢性病，他们需求最大……这里的社区医院没办法管理好他们的病，很多老人都是提前把药开好，从家乡背着一行李药品过来的。”有两名临近退休的受访者表示期待有NP为他们提供服务。P14：“如果我老了，逐渐行动不方便了……我是医生，我自己什么病我知道，但有时候，比如打针，我觉得上医院排队麻烦，我就期待有开业护士上门给我提供一些医疗服务……(停顿)”P5：“我们这一代人都只生一个孩子，当不与孩子同住且又离得远的情况下，我希望有一个开业护士，随时与我保持联系，每天巡视，以上门形式或通过可穿戴设备也好，有不好征象时，随时给我家人联系或汇报。”

2.2 障碍因素

2.2.1 护士自身阻力通过访谈发现很多问题和阻力都与护士本身有关。护士意识到他们独立实践知识与技能不足，需要额外的培训与实践支持。P6：“我们护士临床基础知识缺乏，我以前了解过，国外护士的基础知识，如诊断、药理、病理、解剖、生理，学时要长一些，临床实践达到一定时数才能胜任工作。”护士的个人想法也是一个阻力，年轻护士不愿到基层工作。P2：“因为还是初级保健护士。特别适合年龄稍微大一点儿的护士吧，年纪轻轻到基层，没人愿意去的。我在省三甲医院做得好好的，我为什么选择去社区工作？”

2.2.2 护士角色定位不清大部分受访者对NP没有明晰的概念，这会影响角色推广与实施。P3：“开业护士这词儿没听过，大致相似于专科护士吧。”有护士认为国内的伤口造口护士算是突破了护士的常规界限，虽说清创是医护合作，在安全的情况下护士大多能自己处理好，但专业角色的界定和冲突常常存在。P15：“有个糖尿病烫伤的，他(医生)觉得烫伤伤口要敞开不要捂住，可敞开一直没好，他们实在弄不了了，后来我用伤口敷料弄好了，但他们觉得这些敷料贵，他们理念就是外科消毒、烤灯……”

2.2.3 医生及患者对护士的信任度较低医生在护士处方中的支持作用比其他医疗团队人员更为重要，如果没有医生支持和推广，护士自主执业存在一定的困难。P17：“我们学了腕踝针回来给患者做针灸，患者稍有不舒服的感觉，医生就觉得是我们没弄好。”P11：“你没有做出成绩来，医生不信任你，他们一些出院患者就不会给机会去你的门诊诊治。”传统的医疗环境中，护士依赖于医生的权威性，导致患者不信任护士。P9：“有些患者认为护士的处方或是护士的建议可能不那么被重视，最终还是会回到医生那边去咨询。”P10：“在患者意识里护士级别比医生低，他们觉得护士只会打针、接瓶，没有让他们觉得信服你、依赖你的东西。”

2.2.4 开业护士执业环境限制培养NP早期阶段特别需要人力和财政支持，这也是最匮乏的资源，从而限制了NP开展。P11：“起步阶段没多少患者的时候是非盈利的，如果财政补贴到位，给予国内外进修学习等人力、财力支持，有保障才能放心去做好。”政策支持可以起到引领作用，能够消除相关利益群体偏见。P15：“比方说疑难伤口换药，只要政策放开，大夫也信任，放手交给你换，你换好了就有下个患者找你。政策上支持才能改变医生、患者的偏见，咱才有机会做好这个事情，要不没病源你怎么做？”

3 讨论

3.1 培养开业护士，满足海南自贸港多元化健康需求本研究中所有医护人员高度赞同培养慢病管理开业护士，与赵婷等[12]、韦燕君等[13]研究结果一致，其中大部分受访者对海南培养NP持有期待态度。海南气候对慢病患者康复有显著优势[14]，候鸟型养老在海南盛行，但其养老模式多为旅游开发[15]，由护士主导的医疗旅行养老模式值得进一步探索。海南自贸港建设充分释放人口红利，一系列人才引进政策持续增加人口数量，医疗服务供给结构随着人口结构发生变化，多元化健康服务需求增长与医疗服务供给不足的核心问题日益突出。因此，医疗服务提供者短缺和基层医疗保健失衡的局面为海南培养医疗旅游高等教育创新型护理人才带来了机遇和挑战。

3.2 开展培训教育体系，提升护士自我效能感护士自身对胜任或履行职责的能力缺乏信心是主要阻碍因素之一。受访护士对自身医学基础知识以及自主执业的培训水平和能力担忧，特别在诊断和治疗方面，影响其执业过程中开具处方或自主决策[16]，同时受访医生还对NP教育、知识和技能以及自主执业能力缺乏信心，因此，需要对承担更多职责的护士提供更好的培训与支持。医疗和高等教育机构支持也被认为是实施的主要驱动力，在整个职业生涯中继续发展正规教育对于促进NP实施至关重要。为促进NP实施，最好在职位设立之前就其属性(如角色范围、目标、核心能力和教育要求)达成共识，通过完善护理教育体系，提高护士专业知识和技能，建立护理专业威信，提升护士在社会中的职业地位。

3.3 完善政策法规，应对开业护士自主执业挑战本研究中所有访谈对象均表明政策支持是促进NP发展的关键因素，但政策法规对护理角色缺乏监管会阻碍NP实施[17]，应成立协会或组织明确NP角色定义和专业界限，有助于政府和卫生系统制定和实施这一角色，也利于公众对NP作为医疗保健专业人员的理解和信心，以便在初级保健中引入NP。纵使是国内目前发展前景较好的伤口造口专科护士，尚缺少国家认可的框架来定义其角色，导致一些专科护士在实践过程中产生角色界限混乱或冲突，从而限制专科护士发展，同理，NP成功实践的关键是团队成员之间协作，就不同学科、跨专业人员如何协同工作达成共识，成功培养NP需要角色标准化、长期政治规划和专业协会支持[18]，法律制度应当推荐或监督NP执业要求的权力和能力限制，以便于护士更好地发挥专业能力。另外，政府应给予一定基金支持以促进NP发挥其最佳角色作用。

3.4 医护协作，拓宽开业护士自主实践范围大部分护士愿意承担起医生的部分任务，认为这是弥合医疗差距的最佳方案，有效缓解医疗资源紧缺，让医生专注于专科发展。医生认为NP是很好的补充，但更倾向于护士执行非医疗任务，当护士能够减轻他们工作量时，他们愿意与护士形成良好的合作伙伴，合作实践协议其实是美国许多地区的法律要求[19]。医生能够影响患者的选择，是NP实践中的推介者。医生对护士的不信任是影响NP实践的阻碍因素[20]，在本研究中，医生既是促进因素又是阻碍因素，这与LOVINK等[21]研究结果一致。当医生与护士产生专业分歧时，医生影响NP的实践范围，例如有些伤口处理，医生主张干性愈合，不接受护士湿性愈合理念，不愿意交给护士处理，从而限制护士专业实践范围。因此，良好医护关系有利于NP自主实践范围的持续拓展。

4 结论

本研究的医护人员对培养NP虽高度赞同，但认为在实施过程中将面临着许多挑战，在海南自贸港背景下培养慢病管理开业护士，应当开展培训教育体系，完善政策法规，医护协同合作，促进慢病管理开业护士实施，以满足海南自贸港多元化健康需求。培养NP应结合社会背景，考虑阻碍及促进因素，了解不同利益相关者观点，通过国家特定立法和监管方案动态实施，护士才能在医疗保健系统中发挥最佳角色作用。未来研究中应当在不同地理环境和社会背景下识别NP的促进及阻碍因素，使NP在未来发展中得到有效管理。