叙事医学联合PBL教学模式在全科医学概论课程中的应用

陈莹莹

(连云港市第一人民医院，南京医科大学康达学院第一附属医院 江苏 连云港 222000)

现代医学要求医学生专业技术与人文素质缺一不可，叙事医学是具有叙事能力的医学实践[1]，卡伦等在《叙事医学的原则与实践》中把叙事医学定义为“一个严谨的智识及临床学科，意在通过有技巧地接受人们关于自己的叙述来强化医疗卫生事业，使我们能够认识、吸收和解释，并被他人的故事触动，从而为他们采取行动。”这种能力有助于医学生在医疗活动中提升对患者的共情能力、职业精神、亲和力和自我行为的反思，能够感同身受地考虑病患的心理问题，为患者提供更好的健康照护[2]。以问题为基础的教学法(Problem-Based Learning, PBL)是以学生为中心，在教师的提示和引导下启发学生积极主动地思考问题,，查阅相关资料的分析临床案例过程。运用PBL教学模式可提升学生思考、分析及解决问题的能力[3, 4]。为适应现代医学教育理念，培养具有独立思考和创新的能力及具有高素质医学人文精神的医学生，我们结合本专业特点和课程特点，对全科医学系2019级本科生进行了叙事医学联合PBL教学模式的改良尝试及教学研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019级全科医学专业学生36名，随机数字分组法分为对照组(n=18)、实验组(n=18)，对照组采用传统教学方法，实验组采用叙事医学联合PBL教学模式；两组学员年龄构成及教学前考试成绩等方面数据无显著差异，具有可比性。

1.2 研究方法

36名学生参加全科医学概论课程的学习，两组学生的教学大纲、教学内容和学时数完全一致，由同一带教老师授课。对照组：采用传统的教学方式，按大纲内容教学，以教师为主体、以讲课、多媒体辅助为中心；实验组：第一阶段阅读英国作家斯蒂芬·韦斯塔的《打开一颗心》、《非暴力沟通》等医学文学书籍，了解一位心外科医生在手术台前的成长历程及对患者的共情能力，及了解如何更好的与患者沟通，强调沟通技能的重要性。围绕临床病例展开课堂，书写并演绎平行病历，翻转课堂，学生小组讨论并进行结果汇报，最后老师总结点评，并及时给予反馈指导学生不足之处。

1.3 评价指标

1.3.1 理论考试：围绕全科医学概论教学大纲进行考核，重点考核学生的理论知识水平、对知识的运用能力及解决临床问题的能力，总分100分。

1.3.2 问卷调查：课程结束后，向两组学生发放电子问卷，调查两种教学方法对学生的影响，从重难点知识掌握程度、学习兴趣及主观能动性、知识应用能力、抽象问题处理能力及沟通技能等5个方面进行课程效果评价，每一方面总分20分。

1.4 统计学分析

2 结果

对照组和实验组理论考试成绩比较，实验组学生理论考试成绩优于对照组(P <0.05)，见表1。

表1 两组理论考试和实践技能考试成绩比较

从向学生发放的电子问卷调查比较两组教学方法教学效果及对学生沟通技能的影响。实验组在重难点知识掌握程度、学习兴趣及主观能动性、知识应用能力、抽象问题处理能力、沟通技能等方面明显高于对照组(P<0.05)见表2。

表2 两组教学方法效果和对学生的影响比较

3 讨论

叙事是人类认识世界、认识自身、塑造和传递知识、 进行交往的重要工具，叙事也表达着客观临床案例文书所不能表达的人类情感。国外的叙事医学课程中，在课上通过读、写、讨论的方式提高医学生的叙事能力[5, 6]。如果能用叙事方式传授医学知识，把叙事医学融入到医学生带教中，用叙事的方法带教，则会产生一些常规教学方法所不能产生的效果。常规教学中传统的讲授知识，学生会觉得枯燥，也不容易记忆，但如果联合PBL教学模式以讲故事的形式引出临床病例及病人就诊经过，不仅提供症状，也讲述患者的生命故事，并提醒学生注意情绪、社会关系等对病情和治疗的影响，用故事把知识点、医患沟通、医师职业精神串联起来，把专业知识和病人情绪及学生情感波动结成网状链接，这样有利于知识的记忆，学生也会自然而然地认为面对患者时不能只看疾病，还会关注到患者疾病体验，认识到医生的关心对患者具有疗愈作用，意识到生物一心理一社会医学模式的重要性。国内已有少量叙事带教的探索，表现在用叙事方式用故事把自己和别人的经历讲给学生，以传授经验、吸取教训。

在叙事医学联合PBL教学模式中，教师即是知识的传授者，以患者为中心、体现人文关怀的示范者，通过结合叙事医学教学方法，教学中关注作为“全人”的患者，与患者共情，体谅他们的心路历程，学生通过观察模仿其行为，就有机会逐步养成关注细节的能力、共情能力，把这些能力变为“细听”能力和观察能力，去理解医患对话当中的叙事内容、患者情绪变化，以及患者无声的身体语言所传达的信息。为提高医学生对全科医学概论课程核心内容的理解与掌握，培养具有创新精神、独立思考能力、有爱伤意识的医学高级人才，我们尝试叙事医学联合PBL教学模式，充分培养学生主动学习的能力，授之以渔，取得了较好的效果。

通过阅读叙事医学相关书籍，学生可深刻理叙事医学内涵，同步提升学生的共情能力、沟通技巧，有助于学生对诊疗过程进行复盘和反思。有研究表明，基于应用PBL模式的医学教学方法可以提高学生对疾病诊断的准确性[7]，学生出现错误概念的机率减少[8, 9]。故而我们尝试叙事医学联合PBL教学法，教师作为引导者，学生主动学习，以小组小班讨论取代班级授课制，以重自学能力培养取代传统集中知识教授。

总之，本研究发现，实施叙事医学联合PBL教学模式，可充分调动学生学习积极性、提升医学生人文素养，课程思政润物无声。学生的理论考试及对重难点的掌握程度、主动学习的兴趣均明显优于对照组，且在沟通能力等方面明显强于对照组，能够更好的关注患者生理与心理疾病，值得在全科医学概论课程中推广应用。但是作为一种新型的教学方法，如何更有效地实施、评价和反馈需要我们更进一步的研究。