经皮椎体后凸成形术对乳腺癌脊柱转移患者的治疗效果

王柯，陈永，陈朝辉

河南大学第一附属医院创伤显微骨科，河南 开封 475004

随着人们生活水平的提升，恶性肿瘤发病率在全世界范围内呈逐渐上升趋势。骨组织是恶性肿瘤最常见的转移部位，约40%的恶性肿瘤发生脊柱转移，其中以胸椎转移最为常见[1-2]。脊柱转移癌常伴发溶骨性破坏，导致患者产生疼痛和病理性压缩骨折，严重者可致瘫痪，对患者的生活质量造成严重影响。药物治疗、放疗及手术是临床治疗脊柱转移癌的常用手段[3]。药物治疗与放疗可在一定程度上缓解患者疼痛，但起效慢，且无法长期改善疼痛症状；传统开放手术创伤大，且并发症多，影响患者生存率。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）具有创伤小、安全性高、恢复快等优势[4]。基于此，本研究探讨PKP对乳腺癌脊柱转移患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2020年12月河南大学第一附属医院收治的乳腺癌脊柱转移患者的病历资料。纳入标准：①符合乳腺癌及脊柱转移的诊断标准[5]，且经病理检查确诊；②术前影像学检查存在椎体溶骨性肿瘤样改变；③临床资料完整；④存在明显的腰背部疼痛症状。排除标准：①出血体质；②合并凝血功能障碍；③椎体后壁破裂；④无法耐受手术。根据纳入、排除标准，本研究共纳入87例患者，共治疗108节椎体；病史：乳腺癌根治术后4～182个月，平均（24.86±2.68）个月。根据治疗方法的不同将患者分为A组（54例，共治疗67节椎体）和B组（33例，共治疗41节椎体），A组患者采用PKP治疗，B组患者采用经皮椎体成形术（percutaneons vertebroplasty，PVP）治疗。两组患者的年龄、体重指数、脊柱转移部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

A组患者采用PKP治疗。患者取俯卧位，利用C臂机定位穿刺点与正中线距离，随后做好标记，消毒铺巾。穿刺点位于棘突旁2～3 cm横突上缘上关节突外侧椎弓根外侧壁处，局部麻醉，切开皮肤约0.7 mm，采用腰穿针探一下穿刺点，应用C臂机透视穿刺针位置，调整角度。将工作套管置于椎体后缘3 mm处，拔除针芯，采用环钻抽吸坏死瘤样组织，放入实体钻头，于椎体前1/4处扩椎，然后放入针芯，建立球囊导管通道，将球囊置于最凹陷处。缓慢注射造影剂，扩张球囊，压力不能超过689.51 kPa，造影剂不能大于2 ml。调和骨水泥，骨水泥发热、凝固至一定程度后，旋转针芯，拧断骨水泥，拔除工作套管，观察是否残留“尾巴”和灌注情况，最后进行消毒、贴敷。

B组患者采用PVP治疗。患者取俯卧过伸位，采用局部或全身麻醉，在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）透视下进行穿刺，经椎弓根入路，经双向X线透视后，注射非离子型对比剂进行椎体静脉造影，注射剂量为3.0～5.0 ml，根据对比剂注入情况调整针尖位置。再采用压力注射器向椎体内注射8 ml骨水泥，推注过程中需在透视下严格监视骨水泥渗漏情况。经X线透视证实无骨水泥渗漏，检查双下肢感觉活动好，拔出穿刺针。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 疼痛情况 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[6]评价术前和术后7天两组患者的疼痛情况。VAS评分：0分表示无疼痛，10分表示剧烈疼痛。评分越高表明疼痛程度越高。

1.3.2 日常活动受阻情况 采用Oswesty功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[7]评价术前和术后7天两组患者的日常活动受阻程度。ODI评分：0分表示日常活动未受阻，100分表示日常活动完全受阻。评分越高表明日常活动受阻程度越严重。

1.3.3 生活质量 采用健康调查简表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[7]评价术前和术后7天两组患者的生活质量，该量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能及精神健康8个维度，总分为100分，评分越高表明患者的生活质量越高。

1.3.4 椎体前缘高度、区域后凸角 术前和术后7天两组患者均进行站立位X线检查，测量两组患者的椎体前缘高度、区域后凸角并进行比较。

1.3.5 并发症 比较两组患者的并发症发生情况，包括穿刺侧下肢放射痛、骨水泥渗漏、切口感染、呼吸困难。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛情况、日常活动受阻情况及生活质量的比较

术前，两组患者的VAS、ODI、SF-36评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后7天，两组患者的VAS、ODI评分均低于本组术前，SF-36评分均高于本组术前，且A组患者的VAS、ODI评分均低于B组，SF-36评分高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者疼痛情况、日常活动受阻情况及生活质量的比较

2.2 椎体前缘高度、区域后凸角的比较

术前，两组患者的椎体前缘高度、区域后凸角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后7天，两组患者的椎体前缘高度均高于本组术前，区域后凸角均小于本组术前，且A组患者的椎体前缘高度高于B组，区域后凸角小于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者椎体前缘高度、区域后凸角的比较

2.3 并发症发生情况的比较

A组患者的并发症总发生率为18.52%，与B组患者的24.24%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但A组患者骨水泥渗漏发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有并发症经调整穿刺角度、加强吸氧及抗感染等对症处理后均好转。（表 4）

表4 两组患者并发症发生情况的比较

3 讨论

脊柱因椎管内血管、神经丰富，成为恶性肿瘤常见的转移部位，60%～80%的晚期乳腺癌患者发生脊柱转移[6]。PKP、PVP是目前临床治疗脊柱转移癌的常用方法。其中PKP是在PVP基础上发展起来的一种改良技术，两种方法治疗主要以镇痛、稳定骨折、恢复椎体力学强度、防止进一步压缩为主，在手术方式、手术效果等方面具有一定的相似和不同之处。研究表明，PKP、PVP可有效缓解脊髓和椎体损伤后的疼痛[7-8]。Pahuta等[9]研究表明，与PVP相比，PKP在缓解患者疼痛方面效果更显著。本研究结果显示，经手术治疗后，两组患者的疼痛均获得很好的缓解，但A组效果更佳。推测其原因可能为：①骨水泥注入后椎体机械强度增加，骨水泥可以承担部分负荷，在一定程度上降低椎体内压力；②骨水泥注入后减少了微小骨折相对运动，从而减少骨折刺激；③骨水泥聚合放热反应或骨水泥单体细胞毒性可以阻断感觉神经，缓解疼痛[10-11]。本研究还发现，术后7天，A组患者ODI评分低于B组，椎体前缘高度高于B组，区域后凸角小于B组。说明PKP不仅可快速缓解疼痛，还能改善肢体功能和椎体后凸畸形，恢复椎体高度。然而另有研究发现，术后PKP组和PVP组患者的ODI评分改善情况相当[12]，与本研究报道不符，分析可能与纳入样本量不同及地区差异有关。

国内外报道显示，与保守治疗不同，PVP、PKP可快速缓解患者疼痛，改善肢体功能，提高生活质量，且不会增加椎体骨折风险[13-14]。本研究通过对比两组患者的生活质量发现，术后7天，两组患者的生活质量均有所改善，且A组患者的生活质量明显优于B组，提示PVP、PKP治疗均可提高患者的生活质量，但PKP的效果更佳，推测可能与PKP治疗后患者疼痛缓解更明显、肢体功能改善更显著有关。

椎体肿瘤具有成骨性、溶骨性肿瘤之分，PVP、PKP在治疗溶骨性肿瘤方面效果较好，但由于溶骨性肿瘤血管丰富，椎体后壁损伤严重，导致骨水泥向椎管内渗漏风险增加，进而压迫脊髓，最终导致瘫痪甚至需再次手术减压。相关报道显示，PVP治疗后骨水泥渗漏发生率为30%～70%，而PKP治疗后仅为8%左右[15]。亦有报道显示，对于重度压缩骨折患者，PVP和PKP治疗后骨水泥渗漏发生率无明显差异[3]。本研究结果显示，A组患者骨水泥渗漏发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明PKP治疗乳腺癌脊柱转移患者可降低骨水泥渗漏发生率。然而本研究为回顾性分析，且样本量较少，随访时间较短，因此研究结果可能存在偏倚，后续有待扩大样本量进行前瞻性研究。

综上所述，PKP治疗乳腺癌脊柱转移患者可有效缓解其疼痛，改善肢体功能，提高生活质量，降低骨水泥渗漏发生率。