老年人长期照护保障机制研究——以喘息服务为视角

黄 建

(中共国家税务总局党校 习近平新时代中国特色社会主义思想研究中心；公共教研部，江苏 扬州 225007)

老龄化是人口再生产模式从传统向现代的深刻转型，也是我国未来发展中必须面对的基本国情。目前，在积极应对人口老龄化的国家战略牵引下，我国已初步构建了以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系。其中，家庭作为社会的细胞，依然是天然的养老单元。家庭养老是人类社会最古老、最基本、最重要，同时也最富生命力的养老方式。在熟悉的原居环境中，以家庭为单位进行养老资源的供给，能够低成本、高效率地满足差异化、精准化的个性需求。如此，既免去老人对陌生环境、新机构生活的适应难题，又能让老人持续获得家庭成员的生活照料、情感支持和心理慰藉，从而有效地回应了老人原居安养、颐养天年的普遍愿望，同时也助推着全社会孝道责任的回归以及养老、亲老、敬老环境的营造。

滚滚而来的银发浪潮和不可逆转的深度老龄化趋势，导致我国高龄失能失智老人数量持续增加。对于这个最需要得到照顾和护理的特殊群体，家庭照护和互助保障依然是主流的照护模式。国家卫健委老龄健康司数据显示，2021年我国失能失智人数约为4 500万；中国疾控中心数据显示，我国16%的老年人存在失能或部分失能症状，其中，4.8%的老人处于完全失能状态。在我国，7%的家庭存在需要长期护理的老人，90%以上的老年性痴呆患者由家庭照料。而在当前的家庭照护中，无论是老人的配偶、子女还是其他相关关系人，事实上都承载着社会道德和现实困境的双重压力。一些家庭照料者在孝道责任和工作压力的双重冲突中无法取舍，在各种社会关系中顾此失彼；一些照料者自身年老体弱，长期的照料活动使他们不堪重负、积劳成疾。“一人失能、全家失衡”已然成为基本“定律”，“久病床前无孝子”的社会问题也持续凸显。因此，从政策制度层面构建老年人长期照护保障体系便显得格外重要和紧迫。

一、喘息服务的社会价值

喘息服务发轫于20世纪70年代的美国，现已成为欧美国家常见的家庭支持和社会服务，但在我国还是新鲜事物，处于探索阶段。顾名思义，喘息服务就是一种让长期承担照护工作的家庭成员获得有效休息、照护压力得到短暂缓解的公共服务。由于长年累月照料高龄、患病、失能、失智的家中老人，长期拴在老人身边、床边，繁重、枯燥的照护工作对于这些家庭成员就是一场体力、精力和心力的持久战、消耗战。由于无法得到必要的调整歇息，更难以回归正常的社会生活，他们身心俱疲，甚至出现严重的精神抑郁和身体疾患，最终使得家庭养老陷入不可逆转的困境之中。对此，国家和政府应当切实承担起公共责任，为家庭养老提供公共福利兜底的保障政策和制度安排。而通过政府购买、动员参与等多种方式为长期照护者提供间歇性的短暂服务，让社会机构等力量介入家庭进行阶段性的替代照料，针对性地缓解家庭养老的压力，以防家庭成员发生情绪上、生理上的耗竭，便是其中的关键之举。

从宏观层面看，喘息服务的引入能够强化家庭养老的基础地位，构建合作共治的养老新格局。喘息服务聚焦于对养老服务体系中最基础的人力资源的关照，矫正了以往家庭养老政策仅关注服务老人的偏失，从更加广阔的视角理解照护者与被照护者之间的互动关系，强化对家庭照护者的人本关怀和诉求回应，从而为家庭养老照护体系的长效运行提供了精准的支持。同时，喘息服务机制的引入也能促进养老服务体系构建中的责任分担，即不能因为目前大多数失能失智老人仍然采取居家照料的方式，就“理所当然”地将照护看作家事、私事而单纯归结为家庭成员的责任。虽然家庭成员被赋予了法律和道德上的照护义务，但这并不意味着政府、社会便可以袖手旁观，因为养老是全社会的共同责任。喘息服务本质上是“兜底性公共服务的增量”。因此，政府应当广泛动员和整合社会力量，积极为困境家庭提供各种直接和间接的支援，切实减轻家庭照护者的经济负担、身体负担和精神负担，让喘息服务成为问题家庭的“养老救火队”。要以喘息服务为牵引，形成多元主体齐抓共管、责任共担的长效机制，让失能失智老人“老有所养”“老有善养”。

从微观层面看，喘息服务的引入能够让家庭照护者和失能失智老人共享更多改革红利。对于从事长期照护的家庭成员而言，喘息服务通过项目的支持和专业人员的介入，帮助他们从繁重、忙碌的照护“火线”暂时撤离，以缓解长期照料的心力交瘁。他们在身体和精神“放心”休养放松之余，有机会参与社会活动、处理相关事务、回归社会生活，从而更好地调整身心健康状态，以利于随后更好地开展照料。同时，在实施喘息服务期间，相关专业机构人员的介入还能有效发挥传帮带作用，指导家庭照护者掌握更多的护理知识和看护技能，纠正他们错误、失当的护理习惯和做法，使日后的家庭护理产生事半功倍的效果。对于失能失智以及高龄的老人而言，喘息服务则是一种灵活、高效而且个性化的服务方式，能够有效地缓解当前公共资源对老人护理投入不足的状况，针对性地回应老人在家养老的现实需求。当前现实中，家庭养老是大多数失能失智老人的必然首选。如果失能失智老人大多选择长期住院护养，那么必将造成专业服务的错配和有限医疗资源的浪费，也必然导致家庭经济负担的增加。如果他们更多地选择入住养老机构，现实中也存在很多问题：目前我国各地的机构养老的实际情况是养老机构资源配置不公和结构性失衡，即地理位置好、服务质量优的养老机构稀缺，“一床难求”，而位置偏远、服务单调的普通养老机构和费用高昂的私立养老机构的床位却大量空置；更为关键的是，相关养老机构与老人生活的原居地相距甚远，环境的陌生和生活圈、朋友圈的缺失跟老人心中喜欢的养老“模样”大相径庭，导致机构养老难以获得老人的认可。而喘息服务是对家庭养老服务的增值和赋能，无论是让老人入住机构进行短期托养照料，还是由服务中心派专业人员上门护理，都是对现实养老服务缺口和偏差的补充、救济、回应。喘息服务扎根于各地的养老资源禀赋和配置方式之上，区别于简单的家政服务，也不同于机构专业养老模式，从而有效地打通了政府、社会和家庭的资源合作渠道，将更多的优质资源现实地供给到失能失智老人的身边、周边和床边。这样，既满足了老人获得专业化、个性化照料的服务需求，又符合老人在原居家庭养老的愿望，还弥补了医院护理和机构养老的不足之处。同时，也给老人提供了接触外界和他人的机会与平台，让老人获得更多的晚年生活新鲜感和充实感。这样，有利于老人缓解身体病痛、转移注意力、减轻对亲人长期辛苦照料的愧疚感，乃至能够促进老人身体康复和心理健康。

二、喘息服务的实践探索和存在的问题

在我国，自2011年杭州市率先试水喘息服务以来，上海、广州、南京、北京等多个大城市也陆续启动实施了该项服务。它们的主要做法大同小异，即：以政府购买的方式为失能、半失能、失智老人提供临时性、替代性的护养服务，为家庭长期照护者提供休整机会；当然，各地结合不同的资源储备和老人分布特点，在服务的类型设计、内容安排、联动效果、期限标准等方面存在一定的差异。杭州市将喘息服务定位为“为失能、失智老人家庭提供居家养老支持”的重要举措，公开招标引入多家社会养老服务实体为老人提供临时性替代护理服务；上海市则将喘息服务分为机构服务、居家服务、应急服务三种类型，供不同家庭选择。广州市和南京市在持续运行中总结服务模式并加以推广，在服务的种类和层次上不断拓展优化。广州市开展家庭养老床位试点，并将其与喘息服务内容有机融合，即对有养老专业服务需求但因各种原因而未入住养老机构的老人进行“照顾需求等级评定”，符合条件的家庭可申请建设养老家庭床位，养老服务机构为符合条件的老年人家庭进行必要的适老化和智能化家居改造，将养老家庭床位纳入动态管理和远程监护，根据需求提供生活照料、个人护理、康复护理、医疗保健、精神慰藉、文化娱乐和定期巡访等六大类服务，每天上门服务时间不少于1小时，每月累计不少于30小时。《南京市养老服务条例》规定“通过政府购买服务的方式，安排老年人短期入住养老机构，或者由养老服务组织上门提供临时或者短期照护服务”，并鼓励养老服务组织在失智、失能、半失能老年人家中设置家庭照护床位，安装必要的呼叫应答、信息传输和服务监控等设备，提供24小时规范化、专业化养老服务。北京市则在丰台区启动本市首个喘息服务试点后，持续加大全市的布局和安排，并在体制机制优化完善上走在前列，对申请标准、费用核算、服务周期、审核评估转介等作了严格规范，确保该项服务落实落细。从各地实践运行的效果看，喘息服务确实为那些身心疲惫的家庭成员提供了透气、缓冲的绝佳福利。通过政府买单或补贴实现专业机构和人员对失能失智老人的日常照护，体现了国家、社会对家庭养老的现实支持，减轻了家庭照护的负担，也营造了良好的养老氛围。同时，一些城市的专业团队还对失能老人及其家庭成员进行了针对性的心理疏导、技术支持，指导家庭成员提高护理水平，帮助老人重塑康复信心，从而有效地提升了照护家庭的生活品质。喘息服务日益成为一项政府肯定、社会认同、百姓叫好的家庭照护保障举措。

然而，作为改革中引入的新生事物，喘息服务在我国的发展成熟和行稳致远绝非一朝一夕之功，当前实践推行中还存在着诸多问题：

其一，对喘息服务宣传不足，定位存在偏差。我国喘息服务呈现“现实倒逼—学习援引—实践先行”的路径，快速推进的老龄化进程、规模庞大的老龄人口以及长期照护的刚需释放严重地挑战和冲击着我国现时的养老服务格局。社区和机构养老资源供给不足、结构失衡，三大养老模式间通约整合效度不高，以及老人对传统文化的高度认同，共同决定了家庭依旧是养老的首要选择。因此，家庭照护者长期承担着巨大的经济压力和身心压力，这种情况下，政府和社会履行公共责任而从外部对相关家庭给予资源保障和制度支持，便显得尤为迫切。国内一些城市大胆尝试，在深度把握当地经济社会、人口治理等特点的基础上，广泛学习国外相关做法和经验，在优化养老服务体系建设之“规定动作”的同时，创新开展喘息服务这一“自选动作”，应急性地补齐家庭照护服务的短板。然而，整个社会对此却缺乏有效宣传和深度解读，对喘息服务的生成背景、服务内容、项目优势的推介力度相当有限，导致社会公众对喘息服务的理解程度和认同度偏低。一方面，在不明就里的情况下，老人思想上很难接受陌生人或非居家的喘息照料；另一方面，家庭成员在未能全面理解喘息服务设计初衷的情况下，也不放心贸然将老人交给外人照护。这两方面因素共同阻碍了喘息服务的高效推进。此外，由于喘息服务采取地方探索、实践先行的方式，其运行机制、治理绩效等尚需时日来观察和总结，因此，目前主要是在各地的政府文件中予以点明，尚缺乏高层次的法律法规统领，也没有统一的制度体系来对喘息服务的角色、功能、运行、目标、质效等进行整体规范。这客观上造成了其定位、分类上的混乱和错位，如：喘息服务究竟是新型的养老服务方式还是仅为一种养老支持方案？是基础性养老保障服务还是高标高质养老服务？它跟现有正式照护服务的区别和联系如何？如此种种，也对喘息服务治理空间、治理功能的优化拓展产生了制约。

其二，支持保障方式单一，导致喘息服务的内容和层次受限。目前，从各地自主探索的实践看，喘息服务的运行基本上依赖政府的投入和购买。如早期试点的杭州市西湖区从2011年开始，政府每年拿出不少于200万元的资金，经过评估后，对符合条件的失能老人家庭每年提供5—28天的喘息服务，包括居家喘息服务和机构喘息服务。居家喘息服务方面，该区通过公开招标引进多家社会养老服务实体，统一购买居家养老服务，由有资质的养老服务人员上门为失能老人提供各种服务；机构喘息服务方面，该区通过资金扶持，并加强养老护理专业人员的引进和培养，优化养老福利机构提供喘息服务的水平。作为北京市首个试点喘息服务的地区，丰台区自2019年1月起，由政府买单，给长期照料失能失智老人的家庭成员每月放4天假，并通过购买服务的方式，由养老照料中心、社区养老服务驿站为老年人提供短期托养服务，为照护者提供喘息机会。南京、上海、广州也有类似的规定。诚然，政府的购买行为充分体现了养老责任协同共担的公共要求，为喘息服务的示范推广和长期照料家庭的“救急”提供了有力支援。但是，长此以往，随着老年人群中需要长期照料的人数的激增，仅靠政府买单确实难以为继。事实上，目前在一些试点城市中已经出现了财政负担加重、政府购买吃力的情况，对喘息服务的可持续性、受益范围以及服务品质、内容种类等都产生了影响。因此，亟待从制度上建立一个长效化的资金筹集和运作系统，统筹考虑各方的资源和利益，在政府、社会、家庭、个人间实现一种共担互补的张力平衡。此外，目前国内喘息服务尚处于起步阶段，不可避免地存在服务种类和层次偏少、形式和功能较为单一等共性问题。当前喘息服务大多数主要聚焦于简单的上门服务、机构暂托等最常规、基础性的服务层次，对失能、半失能、失智老人所需的心理调适、精神陪伴、情感慰藉以及个性化反馈等内容严重缺失；而对于照护者而言，喘息服务多数只是完成一个短期性的替代服务，经济补助支持、心理健康支持、社交参与关照、照护技能培训等多元化的支持和保障内容亟待增补丰富。

其三，喘息服务运行机制存在缺陷。当前我国老龄化形势严峻，失能、半失能、失智老人基数庞大，且上升很快。以上海市静安区为例，2021年，经老年照护需求评估为三级及以上的失能和半失能老人就多达23 000余人。在庞大的数量规模下，高龄化、少子化、失能化、失智化等各类问题复杂叠加，导致引入喘息服务的急迫性剧增。然而，就现实供给端的情况来看，各地却普遍存在着喘息服务的福利性供给严重匮乏的问题，救急的范围和惠及的家庭非常有限，与家庭养老中对喘息服务的强劲需求形成强烈反差。以前述北京市丰台区为例，其于2018年10月至2020年10月间，开展了两期失能失智老年人居家照护者喘息服务试点工作，共服务1 110人，累计服务1.78万人次。尽管示范意义和实施效果俱佳，但相对于庞大的失能老人家庭群体，喘息服务的稀缺性显而易见，供需关系严重失衡。因此，如何创新机制来使喘息服务在增量问题上实现突破，必将成为下一步各地设计推广中必须直面的问题。同时，就已有的存量服务资源而言，实现配置的高效和精当也是重中之重。作为对失能老人家庭和家庭长期照料者的支持举措，政府必须把工作做实落细，把喘息服务真正供给到最困难、最需要的家庭之中，切实化解失能失智老人家庭的燃眉之急。而标准化的申请、全景化的评估、规范化的审核、全过程的监督、区别化的转介等机制，是确保实现上述目标的必要前提。更进一步讲，党政部门、社会力量、社区组织、失能老人家庭、长期照护者之间厘定各自的权利属性和治理边界，做好协调统筹和流程控制，则是喘息服务优化资源配置、产生社会公信力的深层次保障。此外，在喘息服务的实践运行中，还出现了一些特殊情境问题，也需要我们从体制机制优化等方面加以应对。比如，在喘息服务供给端整体存在不足的大背景下，居家喘息和非居家喘息在需求端却存在着明显差异。相当数量的失能老人对非居家喘息服务的偏好和认同度较低，他们心里普遍认为离开家庭而由养老机构、社区服务中心等照料是被抛弃和遗忘的象征，因而产生情感上的抵触和畏惧，导致该类服务因被嫌弃而相对闲置，而居家喘息服务则因为更加符合老人心理安全、情感归属等需要而广受青睐甚至供不应求，两相对比失衡明显。又如，一些失能老人家庭的照护者在获得喘息服务支持、体会到其好处之后，便萌生了长期享受政府买单服务的意图，因而在实践中发生持续“占便宜”、趁机“甩包袱”的情况：在老人身体状况尚可、家庭能够正常维持照料的情况下，也反复申请喘息服务，并要求免费服务；或经喘息服务而得到身体和精神的休养缓解后，到了约定的时间却不出现，甚至索性将老人强行扔给相关服务人员和机构而不闻不问。再如，在喘息服务期间，老人接受临时照护时发生意外情况，该如何依法保障老人权利、维护服务提供方合法权益、规范处理纠纷争议？以上各种问题的处理都需要相关制度、机制的配套和规范来系统地化解喘息服务实践中的结构性冲突和风险。

三、喘息服务的发展思考

中共中央、国务院2019年印发《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，对建立多层次长期照护保障制度、实施兜底性长期照护服务保障行动计划提出明确要求。国务院2022年初发布的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》以加快完善社会保障、养老服务、健康支撑体系为重点，明确提出了“探索开展失能老年人家庭照护者‘喘息服务’”。

(一)角色功能定位

根据结构功能主义的基本原理，结构决定功能，功能反映并反作用于结构。喘息服务未来要高质量地推进，首先需要在养老服务体系中准确定位。这也是破解现实中喘息服务的各类难题的“管总”之举。应当明确，喘息服务作为一项公共福利兜底性保障政策，是通过科学地嵌入具体的养老服务体系之内并与相关治理资源发生交互关系而彰显其治理价值的。对失能失智老人家庭而言，正式照护应当在机构、社区实施，由机构中经过培训的、有资格的专业人员提供服务，并通过签订照护者责任合约的方式明确权利义务关系，通常采用有酬(付费)方式。但具体到中国情境，我国曾一度热衷于学习国外社会化养老的做法，大力发展机构养老，现实结果却未尽如人意。一方面，养老机构面对多元化的养老服务需求，在回应力方面存在不足。尤其是针对失能失智老人的特别的餐饮安排、医疗卫生、护理康复、紧急援助、精神慰藉、心理康复等服务专业化不足，各养老机构的医养护理团队、服务设施、专业水准、服务实力等等都参差不齐。另一方面，资源分布不公、运行绩效悬殊也折损了机构养老的公共价值和社会认可度。2021年4季度，全国共有养老机构4万个，养老机构床位500余万张。但从整体使用情况看，却出现“近半床位空置”与“一床难求”并存的尴尬境况，其原因主要是机构养老资源配置和服务水准的结构性失衡。此外，更加影响正式机构照护功效发挥的则是老人的心理和观念。不愿远离亲人圈、不愿与非家庭成员共同生活是绝大多数老人的普遍心理，而就地居家获得家人的照料仍是老人青睐的养老方式。喘息服务正是对这种家庭照护的支持和保障。

当前，家庭居住养老依然是我国最主要的养老方式。对于国家而言，家庭成员提供的是成本最低、保障效果好、互助质量优的服务。然而现实中，无论是在政策还是制度上，国家都对机构养老、社区养老、互助养老给予较多的助力和保障，而对家庭养老支持较少，对家庭长期照护者的特定支援更少，不利于稳固家庭养老的基础性地位。喘息服务出现于家庭照护发生有效性危机之际，旨在从政策层面对长期照护者给予特定的社会扶助和保障。它在对失能失智老人进行介入照护的同时，更重要的是将家庭照护者作为政策安排的关注重点，打破长期以被照护者为中心的政策导向。其本质上应当是政府力量、公共资源对家庭照护体系的制度性介入，是对基础性养老服务的补充性、救济性方案安排，也是养老兜底性公共服务的增量。

在角色定位明确的基础上，国家应从立法和制度层面就喘息服务的价值功能和运行逻辑等作出整体规范。喘息服务作为政府力量填充公共养老服务缺口的关键举措，弥补着养老服务供给的“短板中的短板”。喘息服务的引入推动了政府、社区、家庭和照护者等各方的责任共担和资源融合，进而在制度层面对家庭照护与正式照护作出整体性安排和资源贯通。因此，应该立法明确国家、社会作为资源支持、保障和建设者的外部责任，明确照护者的法定角色和正当权益，从制度层面切实减轻照护者负担，并提供特定支援，改变此前过分强调家庭照护者伦理责任、护养义务而忽视其合法权利、致使其责权利严重不对等的状况。在此基础上，对喘息服务的提供者、支持方式、受益对象、时间安排、发生空间、合约内容等，从核心要项上加以规范。其中，特别要明确喘息服务的支持对象，即喘息服务直接面向失能失智老人家庭，主要目的是为家庭长期照护者和照护对象提供暂时性的自由、支持以及与他人交流的机会。在此基础上，进一步拓展和细化喘息服务的支持保障对象。推动国家公力保障和救济领域的广覆盖，拓宽长期照料者的主体范围和现实对象，除整体规定家庭成员范围(包括老人的子女、配偶和相关家庭成员)外，还应当对特殊情形和类型进行拓展囊括，如将家庭多位成员换班照料(主要是多位老年子女换班照料高龄失能老人)的情况也纳入保障范围，而不能因为他们可相互替换获得休养喘息便将其当然排除在公力服务和救济的范围之外。再如，应将喘息服务与当前提倡的互助养老模式有机衔接、彼此认证，让喘息服务的保障领域惠及邻里互助式养老，激活微观互助喘息的动能，实现公力救济与私力互惠在喘息服务平台中的高效联动。同时，明确喘息服务提供主体的行动边界与合作关系，即：政府供给政策制度和财政资源、行动资源，推动全社会对在承诺、责任和爱的基础上长期辛苦付出的照料者给予深度理解、认同，打造多元化的宣传和激励机制，弘扬传统孝道文化；社区和养老服务机构协同政府整合各类照护资源，充实喘息服务的人力、物力、财力，精准对接服务供给与需求，并结合环境变化持续提升服务档次；政府和社会要高度关注喘息服务的项目内容设计和服务者专业水准的提升，强化政策规范和机制保障，确保服务的“最后一公里”落到实处。

(二)制度完善优化

提供喘息服务不仅是家庭养老的现实需要，更是政府应当承担的民生责任。因此，要实现喘息服务的高质量推进，必须严格遵循“环境-制度-资源”三元分析框架。喘息服务要能顺畅地引入并发挥其功能，必须植根于我国文化传统和现实情境。面对人口老龄化不可逆转的发展趋势，要在全社会大力弘扬“百善孝为先”的传统文化和美德，营造老年友好型的社会环境。要充分理解和认同老人原居安养、居家照料、亲情陪伴、精神慰藉的现实偏好，建立常态化的指导监督机制，强化家庭照料、居家护理的责任自觉；同时也要深刻分析“久病床前无孝子”的文化背景和现实成因，充分认识家庭照护者全年无休的陪护之艰辛，深入理解长期护理者自我缺失、身心俱疲甚至疾病缠身的痛苦。最终，在精准把握二者需求之平衡的基础上，优化家庭发展环境，全面完善家庭支持政策，对家庭养老喘息服务的植入给予文化营造、制度安排和资源支持。同时，喘息服务作为家庭支持政策体系的重要组成部分，其效能也需要各制度保障体系和要素的协同与支援，包括经济补贴投入、保险制度配套、专业化养老资源供给、护养资源社区嵌入、互助机制拓围、社会力量帮扶等，这些体系、要素与喘息服务建立起良好的合作互补的结构关系，方能实现喘息服务的本土化、特色化。

在上述分析框架的指引下，喘息服务的推进应当聚焦于以下制度安排：

其一，细化和规范喘息服务的内容，持续优化其服务质量。具体而言，对失能失智老人，提供的服务类型应包括日间照顾中心提供的半天或全天喘息服务、社区内提供的夜间喘息服务、街道敬老机构特设服务床位24小时专业看护服务、短期入住养老机构护理服务、短期上门照顾护理服务以及居家和社区内的各项支援服务等，其内容种类应覆盖生活照料(配餐助餐、身体清洁、居室清洁、行动辅助等)、医疗护理、康复训练、身体保健、心理调适、情感慰藉、陪同休闲等层面。而针对长期照护者，第一是提供能够让其适当回归正常生活和必要社会活动的替代服务，其中可包括家庭成员轮流喘息服务支持和邻里互助服务等；第二是为看护者因长期照料而出现的身体不适和不良情绪等提供及时的诊治和疏导解压服务，比如政府可与社区通力合作，一方面支持和引导长期照护群体组建相关协会或联盟来开展各类活动，另一方面建立网站、微信群之类来定期发布资讯，总之要搭建平台、创造机会来让他们交流经验、释放压力、报团取暖而获得心理支援和角色认同；第三是打造长效化的长期照护者技能培训和咨询机制，如通过医院、卫生服务中心、照护康复中心等专业机构和医务工作者、护理师、康复师等专业人员向照护者传授各类知识和技巧，制度化地为其提供护理、康养等方面的咨询和指导，从而帮助他们朝专业化、规范化的方向发展，提升其照护的效率和品质。在喘息服务范围持续拓展的基础上，要进一步规范各服务类型的标准、要素、程序等，包括居家喘息服务、机构喘息服务、应急喘息服务、住院医疗喘息服务、照护者服务的申请条件，受益群体与服务人员(如医务工作者、护理师、养老护理员、助老义工、心理咨询师、家政人员、公益组织服务员)的适配关联，喘息服务的频次要求，服务获取的方式差异等。在此基础上，结合当地的失能失智老年群体构成特点、养老资源禀赋以及社会照护体系成熟程度等进行搭配组合，如：居家喘息服务主要适合病情较轻、没有精神症状的失智失能老人，主要给予生活照护；社区喘息服务主要适合病情不重、家庭成员照料时间不足的老人；养老机构喘息服务的主要服务对象为躯体情况较好、没有严重残疾和严重躯体疾病的老人；医疗护理机构则将服务重点放在存在比较严重的残疾、躯体疾病、精神障碍的失能失智老人上。总而言之，让失能失智老人家庭均能各得其所，获取高质量、个性化的喘息援助。

其二，创新制度，拓宽资金来源，保障喘息服务的资源供给。从各地喘息服务试点的实践来看，都是政府主动担责，出资购买专业机构的服务，让专业人员进行阶段性的替代照料，从而为失能失智老人家庭提供养老支持。这种模式在为“老有所养”提供福利支点的同时，客观上面临着资金支撑难以持久的现实困境。尽管率先启动喘息服务的多是经济社会发展程度较高的大城市，但其资金来源单一、财政压力大的问题依然突出，更不用说未来将要推广的普通城市了。对此，国外的经验和制度设计值得我们学习借鉴。美国的喘息服务起源于20世纪70年代，其多年的运行和发展除了得益于国家在政策和法律层面的规范支持外，多元化的资金筹措制度也是其法宝所在。美国的喘息服务资金来源广泛，法律在规定政府承担主要的资金投入和补贴责任的同时，要求个人也须承担一定的资金缴纳义务。个人的支付来源也较为多元，包括工作收入所得、社会保障金、养老金、保险等。如此多重的资金来源大大降低了政府的财政压力和支付风险。澳大利亚作为喘息服务实践较早的国家，也在资金问题上强调责任共担，从而在国家与个人之间建立起分担平衡，保证喘息服务可持续运行。有鉴于此，我国也应结合实际拓宽喘息服务的经费来源，科学合理地建立国家、组织、个人共筹分担制度。在此基础上，进一步加大制度和机制的创新力度，包括：加快推进建立长期护理保险制度，为与失能失智老人基本生活照料密切相关的医疗护理提供资金和服务的保障；推动建设社区嵌入式养老中心，设立专门化、专业化的医养护养服务综合体，来作为连接各类公共资源、社会力量和机构服务的平台基点，为失能失智老人提供临时护养、日间照料、入户照护、康复训练等服务；强化社会、民间、企业等资金力量的融合导入，采取公建民营、民办公助、政府补贴、购买服务等模式，以及独资、合资、合作、联营、参股等方式，纾解政府资金压力；同时，通过嵌入式养老服务组织连锁化经营、规模化推进等方式创新，营造资源共享和溢出效应，从而有效降低喘息服务的运营成本，间接改善收支不平衡的情况。

(三)机制探索创新

针对当前喘息服务资源总量不足且配置不均的问题，全社会应当树立正确的价值导向，即照护老人不仅是家庭责任，更是公共责任，喘息服务作为公共福利政策的拓展之一，是政府和社会为家庭分担养老负担的关键一招。党政部门应当充分发挥主导和统筹的作用，整体谋划多层次家庭照料支持体系建设，加大喘息服务推广和落实的力度。一是发展增量。保证专项经费的投入，拓宽筹资渠道，积极动员社会资金和力量的参与，为喘息服务提供硬件支持和实现空间。可以“积极兴建以长期护理为基本服务内容的养老院”，“在养老机构整体发展目标中设定护理型养老床位的比例指标”，也可选择一定数量的养老机构“改建成专门的护理型养老院，为重度照料等级的失能老人提供集中照料服务”，“对于新开办的养老机构，建议其向服务小型化、对象细分化、照料专业化的方向发展，给予必要的技术性支持”。持续加强失能失智老人家庭相关设施的适老化改造。同时，增补、优化相关配套制度机制，为喘息服务提供软件支持，包括：加强喘息服务照护人员的培养培训和多重待遇保障，吸引更多人员加入养老照料队伍；积极探索长期护理保险、失能老人护理津贴，保障喘息服务供给的市场空间；加强对“时间银行”以及养老志愿服务时间储蓄等制度的尝试和规范，探索建立“政府主导、通存通兑、权威统一的时间银行运行机制”，动员爱心人士、社会力量广泛参与“时间银行”来为自己或家人将来必要时换取喘息服务作好储备，从而缓解目前喘息服务的供需矛盾，弥补养老服务力量的严重不足。二是优化存量。党政部门应当加强对养老服务存量资源的科学统筹和配置，确保喘息服务优先供给到最有需要的困难家庭之中。政府应当利用信息化手段建立起本区域失能失智老人动态数据库，综合老人年龄、身体状况、心智状态、自理状况、照护需求等级、家庭照护资源以及经济状况等，对老人进行“立体画像”，并对不同家庭的喘息照护紧迫程度作出排序。向公众全面公布喘息服务的类型、标准、内容、对象、要求等信息，确保申请人能知晓、能理解。审批中要综合考量，严把核心标准和关键节点，可引入第三方专业评估和社会公益力量，确保审批结果公平公正、需求与供给高度匹配，并实时将过程和结果公之于众，接受监督。此外，持续优化喘息服务的资源运营和使用效率。党政部门和相关社会机构应当根据地区的实际状况，推进喘息服务梯度化配置和差异化设计，强化喘息服务与医养康养服务、社区嵌入式服务的联通共享，减少资源的重复建设和内耗浪费。推动喘息服务与智慧养老的深度融合，采用大数据和智慧化平台来实现服务项目的派送和评估，有效消解供需缺位错位，提升资源使用效率。

针对目前喘息服务试点城市遇到的现实难题，要通过创新机制予以回应和解决。如实践中一些地区喘息服务门槛偏高而对申请者以及目标老年群体的约束条件过多，一些困难家庭在机构和居家上门照护中费用压力较大，诸如此类的问题都需要政府、社会和家庭照护者协同配合，共同突破。应当明确，喘息服务是公共福利兜底保障在“做加法”，是政府承担民生责任、疏导家庭养老痛点堵点的关键，不仅是对家庭长期照料者的雪中送炭，也是践行以人民为中心、关爱老年群体等价值观的重要体现。因此，所有的机制创新和问题处理都应秉持上述目标导向，持续提升喘息服务的覆盖面和满意度，把好事实事办好做实。要简化申报程序和流程，提升服务内容的清晰度。应以居民自愿为基本条件，最大限度地实现随报随享，如确实存在区域服务供给不足，则应强化地区服务资源共享机制，综合调度配置相关机构和人员；同时，建立长效化的审核转介机制，打造各服务主体转移和协同平台，尽可能做好就近安排和供需匹配工作，争取用最高效的模式满足长期照料者“喘口气”“歇歇脚”的迫切要求。此外，喘息服务还应当重点向特困、低保、低收入家庭和计划生育困难家庭、纯老年人家庭倾斜，并与外围的经济、劳动、就业、法律、技术等各方面支持政策和机制有效衔接。要积极探索针对困难家庭的照护人津贴、照护人补助等机制，创新照护标准限值、照护费用减免等工作内容，并在实践中加以总结和固化。

对于一些老人偏爱上门照料而对入住专门机构接受短期托养照护存在误解和排斥的问题，可以双管齐下：一方面，加强宣传解释，让老人充分理解不同喘息服务方式的选择主要是基于对身体状况、病症轻重、精神状态、家庭成员照护能力等要素的综合评估，认识到实现最优的照料和康护效果才是最重要的选择标尺，从而消除“离家喘息就是被家人抛弃”的错误认识。另一方面，如果喘息服务资源尚可、失能失智老人身心状况也允许，则可采用灵活的方式，如南京、北京等地创新机制将养老机构的床位搬至家中或打造医养康养资源在家庭联通整合的新模式，让老人在康复护理和原居安养中实现双重满足。当然，最关键的还是相关养老照料中心、养老福利机构、老年康复医院等要强化自身的喘息服务质量建设，加强养老照料和护理人员的引进和培养，推动医养康养护养机制的融合发展，用高品质的服务获得老年群体的认可。

对于实践中个别家属接受喘息服务后趁机“甩包袱”“玩失踪”等情况，要标本兼治。这种情况虽是个案，但势必会对喘息服务的正常运作造成严重的负面影响，对其他需要喘息服务救济的家庭而言也极为不公，所以应当高度重视，综合采取教育、规范、惩戒的组合机制予以消除。一是塑造完善的家庭养老社会支持环境，促进全社会孝亲敬老良好风尚的形成。深入开展养老敬老孝老优秀家庭和优秀典型评选活动，增强公众对于长期家庭照料者的角色认同和理解。通过经济补助、社会保障、就业安排、服务补贴、技能培养等，给予立体化保障，让家庭照料者充分感受到社会帮扶和尊重，在付出辛劳后获得满足感和安全感。更为重要的是通过教育引导，让家庭照料者深刻认识到赡养照料失能失智长辈是坚守传统孝道伦理，进而在艰辛中体味感恩的关键所在。二是通过规范化、标准化的评估和公开化的告知、全方位的监督来系统地加以防范。在相关喘息服务提供前，通过大数据分析、比对和遴选，对申请家庭的构成情况、服务需求、经济条件、居住环境和老人的年龄参数、机能状况、心智水平、自理能力等进行综合评定，决定老人能否享受照护服务以及可以享受何种类型的照护服务，同时关联评估家庭成员的个人信息、服务行为、看护意愿、照护效能等，并将所有匹配信息广而告之，接受社会全面监督。可通过签署喘息服务合同的方式，明确规范各方的基本权利义务关系，提升喘息服务运行的公信力和约束力。三是对于接受喘息服务后将老人置而不理的行为，在说服教育无果的情况下，应根据老年人权益保障法中的家庭养老规定以及喘息服务合同的约定，依法加以惩戒，让违例者承担道义、精神、资信等方面的不利后果，反向保障其赡养义务的履行。

对于在喘息服务期间发生的各种事故，一方面，可以通过在服务合同中专设相关条款的方式来进行定性化的认定，依法根据事故的行为、事件、性质、后果等，区分不同类型来加以处理；另一方面，为了平衡服务提供者与受益家庭间的权责关系，还可探索引入纠纷预防和解决的新型制度资源，如养老机构综合责任保险制度、受助老人长期护理保险制度、赔偿责任金制度、法律顾问聘任制度等，从而有效降低和消解各类经济风险、法律风险，保障喘息服务平稳持续运行。