双动全髋关节置换在高脱位风险患者中的应用价值

胡孔足，蒋 玮，张利锋

髋关节置换术后脱位是常见的并发症，是翻修的主要原因之一[1]。随着手术技术和假体设计不断改进，术后脱位率虽然有所下降，但是对于高脱位风险患者，即使假体安装位置完全正常，脱位率仍然比较高[2]。如何提高此类患者术后关节稳定性，减少脱位，尽可能恢复患者正常生活是目前关节外科的研究热点。双动全髋关节置换具有提高术后髋关节稳定性、减少脱位率的效果[3-4]。2020年6月～2021年7月，我科采用双动全髋关节置换术治疗4例高脱位风险患者，获得良好效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组4例，男2例，女2例，年龄57～78岁。初次置换2例：1例为脑梗死后遗症，左侧上下肢瘫痪，左股骨颈骨折内固定失败；1例为小儿麻痹症，右股骨颈骨折。翻修2例：1例为脑梗死后遗症，左股骨颈骨折行全髋关节置换术后反复脱位；1例为三期梅毒性关节炎，右侧全髋关节置换术后反复脱位，行双动全髋关节翻修术后1个月再次脱位。均合并神经肌肉疾病，术前被评定为高脱位风险患者。假体均为Biomet双动全髋杯和股骨头，2例使用ZIMMER Wagner cone柄，1例使用LINK LCU柄，1例使用ZIMMER Wagner SL柄、ZIMMER髋臼垫块和纯钽金属杯。

1.2 手术方法全身麻醉联合神经阻滞麻醉。患者侧卧位，患侧在上。取后外侧入路，切开皮肤、深筋膜、阔筋膜、部分臀大肌和短外旋肌，显露关节。① 初次置换者股骨颈截骨后去除股骨头，磨锉髋臼，打入双动杯。修整股骨，打入股骨柄，选择合适股骨头假体试模，测试稳定性满意后置入假体。② 1例因反复脱位行翻修者取出原臼杯，根据测试结果安装双动杯和股骨头假体。③ 1例二次翻修者先取出双动杯，置入纯钽金属杯，与宿主骨最大化接触，用螺钉增强固定。纯钽金属杯与垫块之间用骨水泥黏合，再将双动杯植入纯钽金属杯，增加前倾角，用骨水泥黏合，测试稳定性合适。二次翻修者关节囊、外旋肌缺损，仅缝合阔筋膜与臀大肌，其余患者均严密缝合切口。

1.3 术后处理行常规抗凝、止痛治疗。维持安全体位(避免内收内旋位)功能锻炼，1例卧床锻炼，其余3例术后第1天扶助行器下地练习行走并行关节屈伸功能锻炼，根据耐受程度逐步增加锻炼强度。

2 结果

患者均获得随访，时间10～22个月。4例髋关节均恢复稳定，均未发生脱位。1例因左侧肢体长期屈曲挛缩畸形，受伤前就不能行走，术后仍然不能行走，但可在床上和坐轮椅随意活动。2例恢复至受伤前正常行走水平，跛行仍然明显。1例二次翻修者术后可以行走，轻度跛行。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 全髋关节置换术后脱位高危因素人工髋关节应用于临床以来，随着假体工艺和手术技术的提高，磨损、松动等并发症逐渐下降。但患者对关节功能要求不断提高，以往被禁止的术后运动也被患者开展，脱位成为全髋关节置换术的主要并发症，也是全髋翻修的主要原因。脱位风险可以分为患者因素、假体因素、医师因素[1]。① 患者因素：女性、高龄、认知障碍、髋关节手术史、神经肌肉疾病、乙醇滥用、外展肌障碍等；② 假体因素：陶瓷界面、双动关节、限制性关节等；③ 医师因素[5]：手术入路、假体位置、假体参数(腿长、偏心距)、外展肌损伤、关节囊修复、假体撞击、股骨头大小、头颈比等。针对各个危险因素不断优化，可以显著降低脱位率。但患者因素是难以改变的，尤其对于合并神经肌肉疾病患者，存在髋关节固有不稳定的特点，术后脱位风险仍然很高，一度被认为是髋关节置换术的禁忌证。假体因素方面可以通过改善假体设计减少脱位[6]。研究[7]表明，大的股骨头假体可以减少脱位，直径≥36 mm的股骨头假体可以通过增加跳出距离、增加头颈比、头臼比从而减少脱位。但是大的股骨头假体会增加容积磨损，降低聚乙烯厚度，导致聚乙烯磨损、断裂。全陶瓷关节大头还存在异响、陶瓷碎裂等风险。另外，限制性髋关节虽然可以显著减少脱位，但是存在假体应力高、容易松动等缺陷。因此，解决大头磨损和高限制性松动问题是研究重点。

3.2 双动全髋关节假体的设计理念与临床效果双动全髋关节假体设计结合了Charnley小头减少磨损和Mckee-Farrar高头颈较少脱位的理念，将28 mm小头压配入聚乙烯大头，使小头与聚乙烯大头锁定，不易脱位。小头与大头之间的活动占80%，聚乙烯大头与金属臼杯之间的活动占20%，解决了活动度与磨损的矛盾。双动全髋关节假体可以做到髋关节的近似解剖置换，聚乙烯大头与人体股骨头大小相近，活动度可以恢复到正常生理关节的运动范围，在最大活动度后半部分，聚乙烯大头活动，避免与股骨颈假体撞击引起脱位，同时，由于大头跳跃距离大，协同降低了髋关节置换术后假体脱位的可能性。本研究结果显示，术后4例患者均未发生假体脱位。另外，双动全髋关节假体允许使用厚的聚乙烯减轻磨损，结合超高铰链聚乙烯技术和使用含维生素E的聚乙烯可进一步减少磨损，延长假体使用寿命。

3.3 双动全髋关节置换的注意事项虽然双动全髋关节置换可以降低脱位率，但仍然有一定的脱位率，还具有独特的假体内脱位并发症。因此要注意以下问题：① 遵循全髋关节置换术的技术要求，结合患者生理特点，保持假体安装参数在合理范围内[8]。本组1例第1次翻修没有恢复臼杯正常前倾角，导致术后脱位，重新翻修恢复前倾角后活动稳定。② 尽可能修复软组织，增强软组织张力。③ 高脱位风险患者术后仍然需要避免危险体位，减少脱位可能。④ 对于无神经肌肉疾病患者，由于职业因素(舞蹈、体育运动、重体力劳动等)可能增加脱位风险，双动全髋关节置换也是重要选择[9]。

综上所述，采用双动全髋关节置换治疗高脱位风险患者具有关节稳定性好、可以减少术后脱位等优点。本研究局限性：由于双动全髋关节假体价格昂贵，无法广泛开展，因此病例数较少，随访时间较短，今后需要收集更多的病例，增加随访时间，设计高质量随机对照研究以进一步证实结论。