MPCNL、FUSL和ESWL术治疗急诊上尿路结石患者的疗效对比及对KIM-1、β2-MG表达的影响

穆宏鑫，杨 波，成国志，赵亚明，金 伟，李海东

上尿路结石是指发生于肾和输尿管的结石，是最常见的泌尿系统疾病，其临床表现为疼痛、血尿、膀胱刺激征及胃肠道反应等，若不及时有效治疗，将会诱发上尿路梗阻，进而引发肾周积液、肾积脓或肾功能衰竭，严重威胁患者生命安全[1-2]。随着碎石激光技术和微创理念的发展和推广，上尿路结石治疗方式已逐渐向微创或无创转变。微创经皮肾镜取石术(MPCNL)是指在患者腰部作0.5 cm切口以建立取石通道，采用钬激光碎石，具有结石取净率高、伤口小等特点[3]。输尿管软镜碎石术(FUSL)通过3 mm细镜经机体尿道、膀胱直接进入输尿管，应用钬激光碎石后取出，其优势体现在无须在身体做切口，利用天然泌尿系统腔道进行操作。体外冲击波碎石术(ESWL)是一项非侵入性和非接触性的碎石技术，已成为临床治疗0.6 cm以上结石的首选方法[4]。本文比较MPCNL、FUSL和ESWL术治疗上尿路结石的临床疗效和肾功能，旨在为临床治疗提供选择依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年1月至2019年12月本院收治的93例上尿路结石患者，分成MPCNL组、FUSL组和ESWL组，每组各31例。

1.1.1 纳入标准：①所有患者均首次经腹部平片、B超、CT或静脉肾盂造影等影像学检查确诊为上尿路结石[5]；②年龄≥18岁，病历资料齐全；③单侧结石，耐受MPCNL、FUSL或ESWL手术；④首次治疗，未经过任何药物治疗者；⑤患者及其家属知情同意本研究，并签署同意书。

1.1.2 排除标准：①合并患有恶性肿瘤、自身免疫疾病或凝血功能障碍；②合并心、肝等重要脏器官衰竭；③因高血压、糖尿病控制无效等无法符合手术指征；④中途退出或不配合者。

1.2 治疗方法：术前系统评估患者手术指征，并完善血常规、尿常规、生化指标等检测指标，全面、系统地明确结石的位置、大小、形态等。药敏结果显示阳性者需静脉注射抗生素，治疗结果应为阴性后方可进取手术。

1.2.1 MPCNL组：患者行截石体位，常规消毒铺巾后采用全身麻醉方式。逆行插入Fr5导管，并连接加压输液器以建立人工肾积水。变更患者体位为俯卧，应用超声检查准确定位患者第11肋间或第12肋下，在肩胛线和腋后线穿刺，直接穿刺至结石表面，以确保穿刺针在肾集合系统中，拔除针芯，出现尿液流出后放置先前准备的无菌导丝。逐层切开皮肤，应用筋膜扩张器扩张至Fr16并置入剥鞘，以建立经皮肾通道。将输尿管镜置入剥鞘，在肾集合系统中寻找结石，钬激光碎石后应用灌注泵高脉冲出大部分碎石，其中较大碎石可通过取石钳夹出。上尿路结石清除完毕后，放入Fr5双J管，留置Fr16做肾造瘘管引流处理。术后次日做腹部X线平片检查，确认碎石效果和双J管位置，同时拔除导尿管，密切关注患者生命体征、尿液颜色等。术后3～6 d 拔除肾造瘘管，术后2～4周根据腹部X线平片或CT等影像学检查关注患者排石情况，以决定是否撤除双J管。

1.2.2 FUSL组：患者取膀胱结石体位，常规消毒铺巾后采用全身麻醉方式。应用Fr8.0/9.8Wolf输尿管镜仔细检查患侧输尿管，留置斑马导丝，撤出硬镜。在斑马导丝辅助下放置输尿管软镜输送鞘后拔除导丝和内芯，建立尿道外口至输尿管通道。输送鞘内放置一次性输尿管内窥镜，寻找结石，应用钬激光纤维碎石，具体参数：200 μm，能量设定为0.5～1.0 J，频率6～20 Hz，功率为5～20 W。碎石结束后，应用套石网篮取出碎石，手术结束后留置Fr5双J管。术后次日做腹部X线平片检查，确认碎石效果和双J管位置，同时拔除导尿管。术后2～4周根据腹部X线平片或CT等影像学关注患者排石情况，以决定是否撤除双J管。

1.2.3 ESWL组：应用HK-ESWLV型机(深圳市慧康医疗器械有限公司)，在B超或X线等影像学检查下定位结石后进行体外冲击波碎石，具体参数为：起始电压为6 kV，每治疗50次电压增加0.5 kV，频率为60～70 次/min。根据患者病情，每次治疗冲击2 000～3 000次，术后及时给予患者促进结石排除、止痛、抗痉挛及抗感染等干预治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况：记录和比较3组患者出血量、手术时间、住院时间及手术成功率等参数。

1.3.2 临床疗效[6]：应用碎石清除率评估3组患者临床疗效。结石清除定义：未见泌尿系统结石或者残留结石直径<3 mm，血尿、疼痛等症状消失；残留结石：结石直径为3 mm以下。

1.3.3 血清KIM-1和β2-MG：于术前1 d 和术后7 d 抽取患者空腹肘静脉血，应用Thermo微量台式离心机，3 000 r/min，离心半径10 cm，时间10 min，温度0 ℃。用MP180半自动化学发光免疫分析仪(武汉科尔达医疗科技有限公司)放射免疫法检测β2-MG 水平，迈瑞Mindray BS-350S型号全自动生化分析仪检测血清KIM-1水平，试剂盒购自武汉益普生物科技有限公司，均按照标准操作规程进行。

1.3.4 并发症：记录3组患者在治疗期间并发症，如发热、输尿管穿孔、感染、迟发性出血等，其中发热定义为体温>38.5 ℃。

2 结果

2.1 3组患者一般情况的比较：3组患者年龄、性别、结石大小、结石类型、结石位置及抽烟、饮酒史等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者基线资料的比较

2.2 3组患者手术情况的比较：3组患者手术均获得成功，MPCNL组手术时间明显低于FUSL组和ESWL组(P<0.05)；MPCNL组患者住院时间明显高于FUSL组(P<0.05)；MPCNL组患者术中出血量高于FUSL组和ESWL组(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者手术情况的比较

2.3 3组患者临床疗效的比较：MPCNL组患者碎石清除率为93.55%，明显高于FUSL组的77.42%和ESWL组的67.74%(χ2=6.48，P<0.05)，见表3。

表3 3组患者临床疗效的比较[n(%)]

2.4 3组患者血清KIM-1和β2-MG的比较：治疗后3组患者血清KIM-1和β2-MG水平均明显高于治疗前(P<0.05)，见表4。

表4 3组患者血清KIM-1和β2-MG的比较

2.5 3组患者并发症的比较：治疗期间，3组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.31，P>0.05)，见表5。

表5 3组患者并发症的比较

3 讨论

目前治疗上尿路结石以MPCNL、FUSL和ESWL方式为主，ESWL是治疗2 cm以下结石的标准疗法，具有并发症低、恢复快及无创伤等优势。熊标等研究[7]证实，ESWL术后联合排石药物可缩短常规排石时间，增强结石清除率，但针对较为复杂的结石类型，ESWL需要多次碎石操作，增加患者肾脏萎缩的风险。MPCNL是目前结石清除率较高的手术方式，经皮肾镜穿刺和碎石工作通道是手术成功的重要因素，穿刺入路与结石位置相关，而工作通道需要连接肾盂、肾盏及输尿管连接部等，以提高碎石、取石的成功率[8]。FUSL是在MPCNL基础上发展而来，无须建立工作通道，以自然天然泌尿系统为碎石、取石腔道，安全有效，碎石清除率可基本达到MPCNL效果，但要求手术技术水平较高。KELLER E X等[9]研究表明，一次性输尿管内窥镜与可重复使用的输尿管内窥镜相比具有潜在的优势，包括无菌、无污染、立即可用和免除仪器磨损等。

本研究结果显示，3组患者术中出血量、手术时间及住院时间等比较，差异有统计学意义(P<0.05)，MPCNL组手术时间明显低于FUSL组和ESWL组；MPCNL组患者住院时间明显高于FUSL组，MPCNL组患者术中出血量高于FUSL组和ESWL组；MPCNL组患者碎石清除率为93.55%，明显高于FUSL组的77.42%和ESWL组的67.74%。进一步比较3组患者肾功能和并发症，治疗后3组患者血清KIM-1和β2-MG水平明显高于治疗前，且治疗期间3组患者并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示MPCNL术碎石清除率最佳，FUSL住院时间短，而ESWL术后恢复较快，同时3种手术方法均可有效恢复患者受损的肾功能。本研究MPCNL将手术通道从传统的24～30 Fr更改为16～18 Fr，可有效降低手术对肾实质的损伤。同时在术中建立人工肾积水可提高穿刺成功率，确保手术成功率，因自建的皮肾微通道，其视野清晰、结石清除率高。但有研究发现[10]，MPCNL术后并发症多，如尿外渗、尿路感染及周边脏器损伤。本研究仅几例患者出现发热、穿孔、感染及出血等，间接证明本技术比较成熟；而FUSL无须手术切口，可依靠天然泌尿系统通道进行操作。文献报道[11]，其并发症发生率为4.4%～6.7%，明显低于MPCNL水平，但均低于本研究结果，可能与样本量少有关。