回肠插管造口术后套囊压力监测频次优化方案的临床实践

王飞霞，王群敏，李卫珍，潘喆，李霞，华汉巨，王华芬

(1.浙江大学医学院附属第一医院 伤口造口专科护士门诊部，浙江 杭州310003；2.浙江大学医学院附属第一医院 结直肠外科；3.浙江大学医学院附属第一医院 护理部)

自闭保护性回肠插管造口术有保护远端吻合口、预防吻合口漏的功能，无需行二次肠造口回纳手术，被应用于直肠肿瘤、溃疡性结肠炎等的手术治疗[1-3]。该术式利用7.5号气管插管插入回肠末端引出体外转流粪便，术中在套囊内注生理盐水8～10 ml至压力25～35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，此压力可阻断粪便流入远端肠管[4]。术后若套囊压力低于手术室测定的压力值，粪便可从套囊与肠壁之间的缝隙流入远端肠管，导致保护吻合口失败；若压力高于手术室测定的压力值，肠管受压致黏膜血液循环障碍，存在肠坏死、穿孔的风险。故术后监测和调节套囊内压力，并维持压力恒定是手术成功的关键[5]。长期以来，我院采用住院期间每日监测，出院后隔日门诊随访监测的方法保障套囊内压力恒定，该方法工作量大，加之疫情影响，患者难以实现频繁到院随访。2020年本院成立课题小组，针对插管套囊在肠腔内支撑肠管的特性，在保障患者粪便完全转流效果的前提下，探索出一套监测频次优化管理方案，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年1月至2021年12月，采用整群抽样法纳入杭州市某三级甲等医院结直肠外科行直肠癌低位/超低位前切除+自闭保护性回肠插管造口术患者201例为研究对象。2018年1月至2021年12月期间自闭保护性回肠插管造口手术操作方法一致。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合中国结直肠癌诊疗规范[6]确诊直肠癌；(3)出院后在本院造口专科护理门诊随访；(4)知情并同意参与此研究。排除标准：(1)重要资料缺失；(2)术后中途转院或自动出院；(3)因吻合口缺损严重改行回肠造口术。本课题经医院伦理委员会审核(20191125)。按入科时间分对照组和观察组，2018年1月至2019年12月入组的114例患者为对照组。2020年1月至2021年12月入组的87例患者为观察组。两组患者年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)等方面差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规压力管理方案。(1)建立回肠插管造口随访单，记录内容包括术中测定套囊压力值、术后每次压力测定时间、压力值、调整后压力值、粪便转流情况、并发症信息、拔管时间、拔管处愈合情况等。(2)住院时由病区造口专科护士、出院后由造口门诊专科护士监测和调整压力，并准确填写于随访单，随访单由病区专科护士交接至门诊，专人保存。(3)住院期间每日一次监测套囊压力，出院后隔日一次监测直到拔除插管。(4)拔管前由结直肠外科医生确定吻合口愈合，专科护士拔管，通常为术后3～4周。专科护士按照伤口处理原则处理拔管处伤口，直到愈合。(5)有特殊情况的患者随时调整随访计划。压力监测和调节操作：气管插管指示气囊通过测压管与手持压力表连接，查看压力表指针获得测压值。压力值高于或低于手术室测得压力值时，增加三通连接管制作调节压力装置。手持压力表接三通管，再分别连接注射器和测压管，使用三通转换测定压力值，往套囊内抽出或注入生理盐水进行压力调节，使之维持在手术室测得的压力值。

1.2.2 观察组 压力监测方法及调节操作同对照组，使用回肠插管造口随访单，优化监测和调节频次。

1.2.2.1 频次优化方案的制定 课题组成员包括病区和门诊造口伤口专科护士(共5名)、结直肠外科副主任医师(1名)。团队整理并统计前期回肠插管造口随访单数据发现，术后至肠蠕动恢复前套囊内压力几乎无变化，与术中测得压力接近；肠蠕动恢复后，套囊内压力逐渐损耗，损耗10%的压力时长为(10.05±1.23)d，此时插管造口仍可完全转流粪便；术后5周起，损耗10%的压力值时长缩短至(7.35±1.99)d，可能与气管插管装置老化，渗漏增加有关。基于实践经验，制定优化监测和调节频次的方案：(1)术后第1天行压力测定，确定气囊完整无破损；(2)插管造口首次排气、排便时监测，然后住院期间1次/周，出院当天行压力监测和调节；(3)出院后随访，1次/周，术后5周仍不能拔除插管者，增加随访频次为2次/周，有特殊情况者随时调整随访计划。

1.2.2.2 监测频次优化方案的实施 (1)术前均告知患者及家属手术后专科护理的特殊性和随访计划，获得配合治疗和随访护理的良好依从性。(2)术后按照监测频次优化方案监测和调节套囊内压力并记录于回肠插管造口随访单，每次监测时全面评估患者的整体情况、插管造口排泄、腹部体征、原肛门排泄等，综合评估粪便转流是否完全并记录。(3)指导患者和家属腹部体征的自我监测等，以期减少插管造口并发症的发生率[7-8]。(4)整理随访单，提前一日电话联系患方提醒按时随访。

1.2.3 观察指标 主要结局指标为转流是否完全。插管造口期间，造口排气排便通畅，原肛门无粪性物质排出，引流管无粪性液体引出，腹部体征阴性，无腹、盆腔感染，可确定粪便转流完全；若原肛门排出粪性物质，引流管有粪性液体引出可确定粪便转流不完全。次要结局指标：(1)并发症，包括回肠黏膜坏死穿孔发生率、吻合口漏、吻合口漏引起盆腔或腹腔感染率；(2)插管拔除时间；(3)插管期间患者专科护理门诊随访次数；(4)术后插管期间(住院期间和出院随访)压力监测和调节次数。

2 结果

两组插管造口粪便转流、并发症发生率的差异均无统计学意义(均P>0.05)，在插管拔除时间、插管期间专科护理门诊随访次数、术后插管期间压力监测和调节总次数上的差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者专科护理相关指标比较

3 讨论

3.1 回肠插管造口术后套囊压力监测频次优化方案安全有效 行自闭保护性回肠插管造口术的目的是安全有效转流粪便和避免回纳手术。在1993年，Winslet等[9]就对使用Foley尿管转流回肠内粪便进行报道，但未进行气囊压力管理，堵管时粪便分流，导致保护吻合口的作用不确切而未能长久开展。本研究使用内径更粗的气管插管行自闭保护性回肠插管造口术，使用套囊适宜的压力阻断和转流粪便，两组患者均未发生回肠黏膜被压迫坏死而导致肠穿孔事件。鉴于团队前期监测套囊内压力损耗规律，肠蠕动恢复后肠管对气囊挤压推动，套囊损耗10%的压力值时，腹部超声检查显示肠管仍紧贴套囊，插管造口可完全转流粪便。为保证患者远端吻合口安全，避免粪液分流，团队并未进行更多套囊压力损耗量测验。依损耗10%的压力值时长而制定的改良套囊压力管理方案，使观察组在减少监测频次情况下，并发症发生率、插管造口粪便转流情况，与对照组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，与直肠肿瘤其他术式报道[10]相比，吻合口漏发生率较低，说明改良套囊压力维护管理方案安全有效。

3.2 回肠插管造口术后套囊压力监测频次优化方案有利于减轻患者就医负担 受疫情影响，社区限制人员流动。观察组插管期间专科护理门诊随访次数、压力监测和调节次数少于对照组，在保障患者安全的前提下，不仅减少了专科护士的工作量，还减轻了患者往来医院就诊的负担，有助于疫情期间减少人口流动。观察组插管拔除时间长于对照组，这与门诊随访的频次有关。患者门诊随访时，若确定吻合口愈合便可拔除插管，但观察组的门诊随访间隔时间较对照组长，使其插管留置时间略延长，这在今后的工作中需进一步改进，建议术后3周(常规拔管时间)要求患者随访，以减少患者带管时间。

3.3 自闭保护性回肠插管造口套囊压力管理规范有待进一步探究 自闭保护性回肠插管造口术后为防止套囊内压力不足导致小肠内粪便转流不彻底，需要监测和调整自闭保护性回肠插管造口套囊压力[11]。对于发生吻合口漏，需要延长插管造口置管时间的患者，套囊压力可能直接决定了患者的结局。目前，各家研究中心对于套囊压力管理模式各不相同，并未形成系统的套囊压力管理体系，自闭保护性回肠插管造口套囊压力管理规范有待进一步探究。插管造口套囊在肠腔内支撑肠管的特性和套囊压力持久性与所使用的气管插管器械本身材质和质量有较大关联。本研究仅纳入1所医院结直肠外科的病历资料，气管插管也仅使用一个品牌，尚不能代表其他医院和不同地区的临床情况，所形成的自闭保护性回肠插管造口套囊压力管理方案可为正在开展自闭保护性回肠插管造口术的医院提供参考。