血清白细胞介素-10和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白水平对纤维支气管镜吸痰灌洗治疗重症肺炎患者预后的预测价值

曲春雨，卢灵灵，王素魏，常 平

(南阳市中医院重症医学科，河南 南阳 473000)

重症肺炎发病迅速且病情进展较快，患者可伴有意识障碍、昏迷、惊厥、呼吸衰竭等症状，病死风险较高。目前，重症肺炎患者治疗现状不佳，单独通过抗生素治疗难以获得理想的效果。纤维支气管镜吸痰灌洗治疗可通过灌洗液灌洗、抽吸气道，清除气道内分泌物，对重症肺炎具有一定的治疗效果[1]。但是，部分重症患者即使采用纤维支气管镜吸痰灌洗治疗也难以获得较好的预后[2]。因此，寻找一种能有效预测纤维支气管镜吸痰灌洗治疗效果的指标，对改善重症肺炎患者的预后十分重要。研究报道，重症肺炎患者存在不同程度的感染，而感染可诱发机体炎症反应，增加炎症因子的释放[3]。白细胞介素(interleukin，IL)-10是一种常见的炎症因子，参与机体炎症和免疫反应，在感染中具有重要的作用，可能与重症肺炎患者预后有关[4]。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL)是一种具有多种生物学作用的分泌性糖蛋白，与炎症、免疫应答有关[5]。研究表明，NGAL水平与感染的严重程度有关，可能与重症肺炎患者预后也有一定的关系[6]。基于此，本研究分析血清IL-10、NGAL水平与重症肺炎患者经纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后的关系，以期为重症肺炎患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年7月至2021年1月南阳市中医院收治的重症肺炎患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合重症肺炎诊断标准[7]；(2)经胸部CT检查和X线检查确诊；(3)需要机械通气；(4)完成纤维支气管镜吸痰灌洗治疗。病例排除标准：(1)合并肺间质纤维化、肺结核等其他肺部疾病；(2)合并其他部位感染；(3)患有心、肝、肾等其他重要脏器相关疾病；(4)合并免疫系统疾病；(5)长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂。本研究共纳入重症肺炎患者89例，男51例，女38例；年龄51～77(57.96±5.49)岁；急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)18～32(27.02±3.66)分。本研究经南阳市中医院医学伦理委员会审核通过，患者和(或)家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 基线资料收集通过查阅病历收集患者的性别、年龄、入院时收缩压和舒张压等一般资料。

1.2.2 APACHE Ⅱ 评分入院时，采用APACHE Ⅱ 评分问卷[8]进行评估，该问卷共包括急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分3个维度，总分71分，评分越高表示患者病情越重。

1.2.3 酶联免疫吸附法检测患者入院时血清IL-10、NGAL水平患者入院时，采集清晨静脉血3 mL，静置30 min，3 000 r·min-1离心10 min，分离保存血清；采用酶联免疫吸附法检测血清IL-10、NGAL水平，试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司，严格按说明书进行操作。

1.2.4 治疗方法患者均实施常规机械通气和抗生素治疗，并进行纤维支气管镜吸痰灌洗治疗，对鼻部、咽喉部进行表面麻醉，经鼻腔置入纤维支气管镜，观察主支气管、气管、叶段、亚段支气管情况，吸出痰液，至病变肺段支气管开口处，留取痰液进行细菌培养及药敏试验；病变部位每次用10～20 mL的37 ℃生理盐水灌洗，并依据药敏试验结果选择抗菌药物注入病灶部位，每日3～5次，连续治疗7 d。

1.2.5 预后评估和分组治疗完成后，参考《呼吸内科诊疗常规(第2版)》[7]评估治疗效果：临床症状、体征、实验室检查及病原学检查均恢复正常则判定为痊愈；病情出现明显好转，但临床症状、体征、实验室检查及病原学检查中有1项以上未完全恢复至正常判定为显效；治疗后病情存在好转，但临床症状、体征、实验室检查及病原学检查均未完全恢复至正常判定为有效；治疗后病情无明显好转，甚至病情加重者则判定为无效。将治疗痊愈、显效、有效患者纳入预后良好组，将治疗无效患者纳入预后不良组。

2 结果

2.1 重症肺炎患者治疗的预后治疗7 d后，38例(42.70%)痊愈、19例(21.35%)显效、8例(8.99%)有效、24例(26.97%)无效；预后良好患者65例，预后不良患者24例，预后不良发生率为26.97%(24/89)。

2.2 2组患者临床资料比较结果见表1。预后不良组与预后良好组患者性别、年龄和入院时收缩压、舒张压比较差异无统计学意义(P>0.05)；预后不良组患者的入院时APACHEⅡ评分显著高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。预后不良组患者IL-10水平显著低于预后良好组，NGAL显著高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者临床资料比较

2.3 重症肺炎患者经纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后的多因素logistic回归分析结果见表2。入院时APACHEⅡ评分与重症肺炎患者经纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后无关(OR=1.212，P>0.05)；高 IL-10 水平是重症肺炎患者经纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后不良的保护因素(OR=0.623，P<0.05)，高NGAL水平是重症肺炎患者经纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后不良的危险因素(OR=1.125，P<0.05)。

表2 重症肺炎患者经纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后的影响因素logistic回归分析结果

2.4 入院时血清IL-10、NGAL单独或联合评估重症肺炎患者纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后的价值结果见表3和图1。入院时血清IL-10、NGAL水平单独及联合预测重症肺炎患者纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后不良的AUC分别为0.815、0.826、0.868，特异度分别为0.750、0.708、0.708，灵敏度分别为0.785、0.831、0.862；入院时血清IL-10、NGAL水平单独及联合预测重症肺炎患者纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后不良的AUC比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 重症肺炎患者入院时血清IL-10、NGAL单独或联合评估纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后的ROC曲线分析

2.5 重症肺炎患者入院时血清IL-10、NGAL水平单独和联合评估纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后的决策曲线分析结果见图2。在阈值0.1～0.7范围内，重症肺炎患者入院时血清IL-10与NGAL联合评估纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后不良的净受益率优于IL-10、NGAL单独评估，且在高风险阈值0.0～1.0内的净受益率始终大于0，始终有临床意义，净受益率最大值为0.270。

3 讨论

重症肺炎的发病率及病死率较高，严重影响患者的生存质量，需及时治疗。纤维支气管镜吸痰灌洗治疗是临床上治疗重症肺炎的有效手段之一，其可在直视状态下清除气道分泌物，将抗生素药物直接注入感染病灶，改善患者通气及换气功能，提高治疗效果，但仍有部分患者治疗无效，预后不佳[9]。本研究结果显示，89例重症肺炎患者应用纤维支气管镜吸痰灌洗治疗7 d后，38例(42.70%)痊愈、19例(21.35%)显效、8例(8.99%)有效、24例(26.97%)无效，预后不良发生率为26.97%；说明重症肺炎患者经纤维支气管镜吸痰灌洗治疗后的预后不良的发生风险仍较高，因此，应分析与重症肺炎患者预后有关的因素，从而有效改善患者的治疗和预后。

IL-10是辅助性T淋巴细胞分泌的重要细胞因子，能抑制趋化因子及促炎因子的释放，减轻炎症反应[10]。研究证实，IL-10可能与肺炎患者的病情严重程度有关，也可能会影响重症肺炎患者的预后[11]。NGAL分泌于炎症损伤中活化的中性粒细胞，在炎症条件下，NGAL水平明显升高[12]。研究表明，肺癌患者NGAL水平明显升高，NGAL与肺部疾病患者病情具有一定的联系，推测其可能也与重症肺炎患者的预后结局有关[13]。本研究结果显示，预后不良组患者的血清IL-10水平显著低于预后良好组，血清NGAL水平显著高于预后良好组；进一步经logistic 回归分析结果显示，血清IL-10、NGAL水平与重症肺炎患者纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后有关，低IL-10、高NGAL可能是重症肺炎患者纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后不良的危险因素。分析原因可能为：重症肺炎患者多合并多种病原菌的感染，疾病进展过程中伴随不同程度的炎症反应[14]，而IL-10是一种常见的抗炎因子，在重症肺炎的炎症反应过程中具有参与作用，能抑制单核巨噬细胞，减少多种促炎细胞因子的合成与释放，IL-10分泌缺乏将造成致炎介质的增加和炎症反应的加重，造成持续炎症反应，增加不可逆的组织损伤，从而影响重症肺炎患者的治疗效果，对预后造成不良影响[15-16]；IL-10 还能通过辅助T细胞调节炎症反应，避免肿瘤坏死因子α、IL-6等促炎因子的过度表达，发挥一定的抗炎作用，IL-10不足可能会影响机体抗炎作用，不利于重症肺炎患者的治疗，增加不良预后发生风险[17]。NGAL对机体的炎症、免疫反应具有一定的影响，NGAL能降低中性粒细胞的附着能力和趋化能力，从而抑制机体白细胞的杀菌功能，使炎症反应加重，影响治疗效果，从而增加重症肺炎患者预后不良的风险[18]。NGAL可以通过共价键绑定至基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)前体，维持MMP-9的活性，并保护MMP-9免受降解[19]；而MMP-9具有分解肺内、呼吸道内基底膜、细胞外基质等结构复合物的作用，可加重肺炎，诱发肺气肿。另外，NGAL被证实对肾脏、胰腺具有伤害作用，参与多器官损伤，NGAL水平异常升高可能会诱发或加重重症肺炎患者的多器官功能障碍综合征，增加治疗难度，影响预后[20]。此外，本研究中ROC曲线结果证实，入院时血清IL-10、NGAL水平单独及联合对重症肺炎患者纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后不良均有一定预测价值；且决策曲线分析结果显示，重症肺炎患者入院时血清IL-10 与NGAL联合评估纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后不良的净受益率优于单独某一指标。

综上所述，重症肺炎患者入院时血清IL-10、NGAL水平与纤维支气管镜吸痰灌洗治疗预后有关，其单独或联合检测对纤维支气管镜吸痰灌洗治疗的不良预后均有一定预测价值，且二者联合评估获得的净受益率更高。