中西医结合治疗重症中暑疗效的Meta分析*

田 野 石玉娜

重症中暑临床常见且病情危重，分型众多，以热射病最凶险，在50岁以上患者近80%死亡[1]，因重症中暑导致的死亡可能超过所有自然灾害导致的死亡总和[2，3]。目前常规西医治疗以降温等对症处理为主，疗效有限，而中医药通过其独有的理论指导，认识并治疗重症中暑，逐渐引起重视。中医药治疗重症中暑的临床试验越来越多，但系统评价的文献少之又少。因此，本文旨在通过检索关于中西医结合与常规西医治疗的对比性研究，进行Meta分析，探讨2种疗法对重症中暑的疗效有无差异。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准①对比中西医结合/常规西药治疗重症中暑的临床研究。②研究对象:重症中暑患者(参照《中医病证诊断疗效标准》[4])。③各文献研究方法相似，对照组：常规西药疗法(退热、平衡内环境、脏器维护)；治疗组：常规西药治疗基础上加用中医特色疗法(口服中药、中药灌肠、中药注射液、针灸、刮痧等)。④试验各组基本资料差异无统计学意义。⑤结局指标：有效率、退热时间、住院时长。

1.2 文献排除标准干预措施、结局指标和分组策略不符合纳入标准的临床研究、自身对照、个案报道、动物实验和机制研究、综述等文献。

1.3 检索策略检索中文数据库(CNKI、WANFANG DATA、VIP DATA)。中文检索词：①重症中暑；②中西医结合。检索时限“2020年12月以前”，用Endnote进行文献剔重。

1.4 观察指标有效率、退热时间、住院时长。

1.5 文献的筛选和资料提取文献由2位作者(田野、石玉娜)共同阅读，有分歧的由第3方参与讨论决定是否入选。相关数据由2位作者分别提取，包括：①文献信息：作者、年份；②研究对象特征：样本量、具体疗法；③终点评价：有效率、退烧时间、住院时长。

1.6 质量评价本研究按照国际循证医学联盟推荐使用的 Cochrane Review Handbook质量评价标准及方法[5]。具体包括7个方面：①随机分配方法的描述和序列的产生；②研究随机分配方案的隐藏；③盲法的实施(对参与者和实施者)；④对结局评价实施的盲法；⑤研究报告结果数据的完整性；⑥是否选择性报告研究结果；⑦考虑其他导致偏倚的来源。对每项研究做出“Low risk of bias”“Unclear risk of bias”“High risk of bias”的评判。

1.7 统计学方法采用RevMan 5.3软件进行统计学分析。对于二分类资料采用相对危险度(RR)和95%CI表示；对连续型资料用加权均数差(WMD)和 95%CI表示。异质性检验用χ2检验及P值，若P>0.05和I2<50%分析模型采取固定效应模型，反之则用随机效应模型；以漏斗图表示发表偏倚情况。

2 结果

2.1 文献检索情况初筛文献457篇(CNKI327篇、WANFANG73篇、VIP57篇)，阅读题目剔重58篇，阅读题目及摘要排除346篇，40篇在阅读全文后被排除，13篇[6-18]文献最终入选。检索流程见图1。

2.2 纳入研究的基本情况13项研究共有病例767例，其中治疗组386例，对照组381例，所有纳入的文献均报道了治疗前试验组与对照组基线情况一致；所有试验结局指标中均含有总有效率，其中8篇[6，10，11，13-17]观察了体温恢复时间，4篇[10，13-15]报道了住院时长，7篇[6，8，13，15-18]观察了不良反应情况。见表1。

图1 文献检索流程

表1 纳入研究的基本情况

2.3 纳入研究偏倚风险评估13个研究中均表示采用了随机分组方法，但只有 3篇[6,13,18]文献报告具体采用了随机数字表法。分配隐藏情况在所有文献中均未提及，盲法亦未提及。2篇[16,17]文献报道了死亡病例，其余研究没有病例脱落情况，数据完整。不清楚是否有选择性发表，其他偏倚未知。见图2。

图2 纳入试验的偏倚风险总结

3 Meta分析结果

3.1 有效率的评价13篇终点评价包括有效率，异质性检验结果(P=0.67，I2=0%)，检验模型用固定效应模型，治疗组能提高有效率(RR=1.27，95%CI(1.19,1.36),P<0.00001)。见图3。

3.2 体温恢复时间的评价8篇[6,10,11,13-17]文献观察了体温恢复时间，异质性检验结果(P<0.05，I2=97%)，选用随机效应模型，结果显示治疗组能加快降温速度，差异有统计学意义(MD=-1.79，95%CI(-2.56,-1.01),P<0.00001)。见图4。

3.3 住院时间的评价4篇[11,14-16]文献统计了住院时长，异质性检验结果(P<0.05，I2=92%)，检验模型为随机效应模型，结果显示治疗组比对照组能更快出院，差异有统计学意义(MD=-2.50，95%CI(-4.42,-0.58),P=0.01)。见图5。

3.4 发表偏倚分析本研究以有效率为指标进行倒漏斗图分析，可见散点在上部较为集中，研究精度高；但是散点在中线两侧不对称，可能存在发表偏倚。见图6。

3.5 不良反应7篇[6,8,13,15-18]提到了用药的不良反应，其中2篇[15,18]没有出现不良反应，3项[6,8,13]研究治疗组不良反应人数小于对照组，2项研究[16,17]提及死亡病例且治疗组少于对照组，可知中医药运用安全。

4 讨论

目前对重症中暑的常规治疗包括退烧，调节人体内环境等对症处理，此疗法治标不治本，临床疗效不十分理想，即使经过常规西药治疗，仍有可能出现其他并发症，其中神经系统损伤在重症中暑患者器官损害中表现尤为突出，而且恢复较慢，在存活的患者中永久性的神经损伤发生率仍可达20%～30%[19]。

图3 有效率的评价

图4 体温恢复时间的评价

图5 住院时间的评价

图6 有效率漏斗图

中医药正在逐渐打破了中医只能治疗慢性病的偏见，在急症重症中发挥积极作用，中医自古就有对重症中暑的描述，“风寒暑湿燥火”中，夏季以暑邪为患多见，夏季暑气当令，天气炎热，人在该环境中劳作，气阴两伤，轻者表现为乏力、口干、发热等，若出现高热、昏迷等重症表现者，则为暑邪内闭心包，“暑厥”是也，治当“清暑益气、开窍醒神”为法。本系统评价主要针对重症中暑患者在常规西药治疗基础上加用中医特色疗法治疗，从而探索出一条中西医结合治疗重症中暑的新思路，使中医药能够发挥更大的作用。

Meta分析以高角度综合并分析相关研究，是一种探索其内在规律的强大的研究方法[20]。但是本系统评价纳入的13篇文献总体质量不高，在评价过程中发现很多的文献并未对重症中暑患者的一般情况进行具体描述；此外，在研究过程中可能存在部分阴性结果被研究者隐藏未发表的情况，这些都降低了Meta分析结果的证据强度。

综上所述，中西医结合能加快重症中暑退烧速度，缩短住院时长，提高有效率，减少不良反应，但是仍需大样本、多中心的随机对照试验以及高质量的Meta分析来验证本文结论。