昆明市2011～2020年孕产妇死亡率变化趋势及影响因素分析

赵嫣娟，贺晓烨，杨海云，张云彪，徐敏，倪晓娟

孕产妇死亡率不仅可以直接反映孕产妇健康和围产期保健水平，而且能综合反映一个国家或地区社会经济与文化的发展状况[1]。世界卫生组织指出，2015年全球约302 000例孕产妇在产前、产时或产后发生死亡，同时提出以“减少可预防的孕产妇死亡”为可持续发展目标[2]。本研究通过回顾性分析昆明市2011～2020 年近10年死亡孕产妇的个案资料，分析孕产妇死亡率的变化趋势及其主要影响因素，为“十四五”期间政府相关部门制定降低孕产妇死亡率、孕产妇危重症及濒临死亡孕产妇发生率的措施提供政策依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2011～2020年昆明市三级妇幼保健网络逐级上报的妇幼卫生年报、孕产妇死亡报告卡、孕产妇死亡调查报告、孕产妇死亡漏报调查资料、病历和围产保健手册及死亡评审材料。将2011～2020年划分为两个时间段，2011～2015年为前五年，2016～2020年为后五年。

1.2 方法

1.2.1 监测对象 妊娠期至妊娠结束后42 d以内，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重的原因导致死亡的昆明市户籍妇女。

1.2.2 主要评价指标 包括孕产妇死亡率(活产数为基数计算死亡率)、不同死亡原因的孕产妇死亡专率(按不同死亡原因、以活产数为基数计算死亡率)等。

1.2.3 死亡原因分类 分为直接产科原因和间接产科原因。直接产科原因指妊娠期、分娩中和产后的产科并发症，如流产、异位妊娠、产后出血、妊娠期高血压疾病、产褥感染等；间接产科原因指已存在的疾病或妊娠期合并发生的疾病，因妊娠的影响而加重，如妊娠合并心脏病、肾病和肝病等。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行数据分析，计数资料用例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 活产数和孕产妇死亡率变化趋势

2.1.1 活产数的变化趋势 昆明市的活产数从2011年的50 064例上升到2020年的76 305例，分娩活产数上升了1.5倍。其中“全面二孩”政策实施后，2017年出现了生育“小高峰”；2011～2020年的活产总数为699 116例，2011～2015年的活产总数为290 421例(占10年总活产数41.54%)，2016～2020年的活产总数为408 695例(占10年总活产数58.46%)。

2.1.2 孕产妇死亡率的变化趋势 死亡孕产妇125例，孕产妇死亡率为17.88/10万。其中，孕产妇死亡率从2011年的27.96/10万下降到2020年的6.55/10万，降幅为76.57%，孕产妇死亡率呈现明显下降趋势。见图1。

图1 昆明市2011～2020年活产数和孕产妇死亡率变化趋势

2.2 社会人口学特征

2011～2020年死亡人群社会人口学特征前后五年比较，不同年龄、文化程度、居住地、家庭年人均收入(元)死亡发生构成比不同，差异有统计学意义(P<0.05)。计划生育情况差异无统计学意义(P>0.05)。详见下页表1。

表1 孕产妇死亡个案社会人口学特征比较[例(%)]

2.3 围产期保健及就诊分娩情况

2011～2020年死亡人群围产期保健及就诊情况前后五年比较，不同产次、产前检查、初次产检孕周、分娩地点死亡发生构成比不同，差异有统计学意义(P<0.05)；孕次、死亡地点、分娩方式差异无统计学意义(P>0.05)。见下页表2。

表2 孕产妇死亡个案围产期保健及就诊分娩情况比较[例(%)]

2.4 死亡原因

2.4.1 死亡原因顺位 2011～2020年昆明市孕产妇死亡前五位死因依次为产科出血、内科合并症、羊水栓塞、心脏病、妊娠期高血压疾病。前五位死因死亡专率后五年较前五年分别呈下降趋势，其降幅心脏病为88.16%、羊水栓塞为83.60%、妊娠期高血压疾病为64.47%、产科出血为63.15%、内科合并症为45.66%，以心脏病降幅最大。详见79页表3。

表3 2011～2020年昆明市孕产妇死亡原因前五位顺位

2.4.2 死亡原因分析 2011～2020年昆明市孕产妇前五年总死亡率(26.51/10万)和后五年总死亡率(11.74/10万)比较差异有统计学意义(χ2=581.455，P<0.001)。其中，直接产科原因占58.4%，间接产科原因占41.6%。

2011～2020年昆明市孕产妇死亡的直接产科原因中产后宫缩乏力、羊水栓塞、异位妊娠在前后五年间顺位虽有所变动，但一直位居前三位，且其死亡专率后五年均较前五年呈下降趋势：羊水栓塞降幅83.60%，异位妊娠降幅28.94%，产后宫缩乏力降幅22.48%。详见下页表4。

表4 孕产妇死亡个案直接产科死亡原因构成情况

2011～2020年昆明市孕产妇死亡的间接产科原因中，除孕产妇死因分类外的其他疾病，排名前三的死因：前五年为猝死、心血管疾病、静脉血栓形成及肺栓塞症,后五年为感染性疾病、猝死、妊娠合并恶性肿瘤。十年间，排名前三位的死因分别是：猝死、心血管疾病、感染性疾病，其死亡专率后五年较前五年除感染性疾病呈上升趋势外，猝死和心血管疾病均呈下降趋势，猝死降幅为78.68%、心血管疾病降幅为88.16%。详见下页表5。

表5 孕产妇死亡个案间接产科死亡原因构成情况

2.5 死亡评审结果分析

比较2011～2020年昆明市前后五年孕产妇死亡评审结果，三个延误中就诊延误和医疗机构延误差异有统计学意义(P<0.05)，后五年较前五年就诊延误呈下降趋势，医疗机构延误呈上升趋势。是否可避免死亡和交通延误差异无统计学意义(P>0.05)。十年间，孕产妇可避免死亡占59.20%，不可避免死亡占40.80%；后五年的可避免死亡较前五年呈上升趋势。详见下页表6。

表6 死亡评审结果[例(%)]

从可避免死亡第一位影响因素的构成比来看，后五年较前五年除医疗保健机构知识技能问题呈上升趋势外，个人、家庭及居民团体知识技能、医疗保健机构的组织管理和资源问题均明显下降。详见下页表7。

表7 可避免死亡第一位影响因素构成情况[例(%)]

3 讨论

本研究结合昆明市辖区2011～2020年死亡孕产妇的社会人口学特征、围产期保健及就诊分娩情况、死亡原因及评审结果等，分析孕产妇死亡发生的影响因素、死亡率的变化趋势，探讨降低孕产妇死亡率、构建围产期保健安全防线需要着手改进的几个方面。

3.1 提升群众围产保健意识

社会人口学因素在降低孕产妇死亡率中发挥着重要作用[3]，英国一项研究显示，不同种族、年龄和社会经济群体的孕产妇死亡率存在明显差异[4]。本研究结果与之相似，十年间昆明市孕产妇文化水平、家庭收入、居住环境改善，其对初次检查孕周、产检次数、分娩地点的选择后五年均优于前五年，提示社会人口学因素的优化是促进群众围产期保健及就诊意识提高的重要基石。构建围产期保健的第一道安全防线，要进一步提升孕产妇及其家人的保健意识，可通过“互联网+围产期保健”管理的推广，促进围产保健有关信息互通加速，保障管理的及时性，弥补管理的漏洞，实现围产保健质量的实时监管。

3.2 加强多学科合作救治

发达国家孕产妇死亡原因中妊娠期高血压疾病占12.9%、羊水栓塞占13.8%[1]。本研究显示，2011～2020年昆明市孕产妇前五位死因依次为产科出血、内科合并症、羊水栓塞、心脏病、妊娠期高血压疾病；后五年较前五年，医疗保健机构知识技能和延误问题呈上升趋势，危重症的组织救治和医疗资源不足问题则明显下降。有文献报道，包括心脏病在内的疾病救治能力在降低孕产妇死亡率方面显得越来越重要[5]。加利福尼亚采用多医院跨部门合作来识别和处理妊娠并发症，并持续改进急救措施以降低孕产妇死亡率[6]。构建围产期保健的第二道安全防线，需要提升医务人员知识技能、完善医疗保健机构组织管理能力，重点要加强产科初筛、专科确诊、产科及专科协作管理，保障救助资源、畅通省市县乡医共体转诊绿色通道。

3.3 建立产科急救团队

据文献报道，各国将产科急救处理流程的模拟培训纳入产科常规临床培训[7]，旨在提高产科医护人员急救技能水平[8]。产科快速反应团队能对产科危急重症的早期识别提高4倍[9]，及时识别产科危急重症警戒线，立即启动快速反应团队，可减少孕产妇不良结局[7]。本研究显示，十年间昆明市存在妊娠人群年龄段后移、病种复杂、病情变化快与医疗保健机构人员知识技术水平没有相应提高之间的矛盾，这是保障母婴安全的隐患。构建围产期保健的第三道安全防线，需要建立产科急救团队，培养团队意识和高危预警意识，持续提高医护人员知识技能，使其能及时有效判断及处理危急重症。

3.4 开展孕产妇危重症评审

与孕产妇死亡评审制度相比，孕产妇危重症评审方法具有事前干预及管理的特点，能抓住产科质量管理的弱点[10]。针对医疗机构提供诊疗及管理措施不当等自身原因所导致的医疗救治延误，进行早期干预是孕产妇危重症评审方法的优势，也是深入推进产科服务提效赋能的关键[11-12]。孕产妇危重症评审能提高医务人员对危重因素的早期识别、干预和救治能力；改善产科质量管理短板，降低孕产妇危重症发生率、提高危重症幸存者的生存质量[13]。因此，逐级开展孕产妇危重症评审势在必行。

十四五期间“三孩生育”政策全面实行，母婴安全保障面临一定挑战，缩小地区间孕产妇死亡率的差距任重道远。降低孕产妇死亡率，一方面，需要各级行政部门、产科、ICU、麻醉科、急诊科及各内、外专科等多学科通力合作[14]；另一方面，需要加强“互联网+保健管理”的运用，利用互联网信息获取的便利性和人群使用的广泛性，提高孕产妇及家庭成员围产保健意识和知识技能。同时，进一步优化现有资源，完善孕产妇管理网络，凭借医共体转诊通道，对危重孕产妇进行多学科合作救治，提升危重症救治能力。