孕期发现“丙肝”如何正确防治

赵川

《丙型肝炎防治指南》（2019年版）指出，妊娠期丙型肝炎病毒（HCV）母婴传播危险性约为2%;孕妇有HCV病毒血症时，约存在4%～7%的母婴传播概率。孕妇高病毒负荷、分娩过程中母血遭受病毒污染、早期胎儿缺氧，都会加大HCV垂直传播的危险。大部分孕妇在HCV感染之后没有症状，或并发非特异性症状（如厌食、疲劳等），感染难以被人发现，往往是在产检时才被发现。而妊娠期女性抗HCV阳性率在0.08%～0.50%。丙肝母婴传播仍然是一条主要渠道，HCV病毒不仅会感染胎儿，也可能给胎儿带来其他不良影响。那么，孕妇在感染HCV之后会有怎样的危害，又该如何处理呢？

孕妇HCV感染的危害

1.病毒或会感染胎儿。虽然母婴之间丙型肝炎的传播概率不高，但因为当前尚无疫苗可阻隔丙型肝炎的传播，所以难以阻挡孕妇将丙型肝炎传染至胎儿。孕妇感染HCV愈严重，就愈容易造成HCV在母婴之间的传播。胎盘早破、羊膜穿刺、会阴撕裂等，都会加大新生儿HCV感染的风险。此外，有关研究指出，即使产妇乳汁里存在HCV病毒，但由于病毒数量不多，新生儿到受到感染的风险极小，是可以考虑母乳喂养的。但患有丙肝的母亲如果乳头有破溃，或者是宝宝有口腔溃疡或破损时，感染的风险可能会增大，此时应考虑暂停哺乳。

2.或会影响孕妇健康。有关研究认为，孕妇感染丙型肝炎后，加大了胆汁淤积和妊娠期糖尿病的发病概率。对大部分孕妇来说，怀孕对急性或慢性丙型肝炎的疾病进展并无影响。然而感染了丙型肝炎的孕婦有免疫抑制问题，造成HCV复制活跃。在妊娠两三个月时，孕妇体内的病毒载量可能会上升，相应地，ALT水平可能会下降。妊娠阶段，孕妇因为要向胎儿提供营养而增加了肝脏负担，若此时HCV感染，孕妇肝脏受损严重，会加剧肝脏受损状况，严重时导致肝功能衰竭，威胁人身安全。

孕妇HCV感染的用药禁忌

目前HCV的主要治疗方案是选择直接抗病毒药物（DAA），但DAA不推荐在妊娠期间使用。另外也有部分人群选择含有聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林的方案。但这一疗法存在不少副作用，其中聚乙二醇化干扰素是FDA向孕妇推荐的C类药品（也就是经过动物实验证明对胎儿存在副作用，还没有人体实验报告，在必要时可以使用），利巴韦林是X类药品（即已经过临床试s验证明对胎儿存在副作用，绝对禁止使用）。在动物实验中，剂量极小的利巴韦林就有致畸作用，所以限制孕妇采取干扰素结合利巴韦林治疗。

此外，由于母乳喂养，孕妇在产后也不宜接受抗病毒治疗。即使未采取母乳喂养，因为聚乙二醇化干扰素对精神方面有不良反应，会增加产后抑郁发生率，也不建议使用。所以，眼下尚无针对HCV孕妇的垂直传播预防和抗病毒疗法相关指南推荐。

婴儿HCV感染的评估

新生儿于出生之后2个月及6个月时分别检测一次HCV-RNA。若两次检测结果都是阳性，即可确诊是HCV感染，要持续给予观察随访，而检测结果是阴性时，可在其出生后12个月时进行抗HCV检测，如果是阳性，则于出生后18个月时重新检测1次。

降低母婴传播的方法

1.妊娠之前。若查出感染了HCV，且HCV-RNA为阳性，就要第一时间加以治疗，治疗方案为索非布韦结合达卡他韦。治疗阶段要注意避孕，完成治疗24周后方可怀孕。

2.妊娠阶段。丙肝感染对妊娠过程没有显著的副作用，如导致妊娠女性早产或加大胎儿先天异常、低出生体重儿、产科并发症的发生概率等。妊娠阶段应紧密监测肝功能，发现妊娠女性肝功能异常时，要适当采取护肝和其他药物治疗。切勿使用利巴韦林及干扰素。

3.分娩方式和母乳喂养。目前，业界都不认为采取阴道分娩及母乳喂养会增加HCV垂直传播风险，所以，无须为了预防HCV的母婴传播而刻意选取剖宫产的分娩方式。对HCV-RNA检测结果为阳性的妊娠女性，要尽可能地防止羊膜腔穿刺，尽可能地减少分娩时间，确保胎盘完整，降低新生儿在母血中的暴露机会，进而减少母婴垂直传播的概率。