妊娠高凝机制的实验室指标研究进展

路瑶 李琪 闫本纯 张帆 樊金宇 李晨 任晓庆 闫海润

1.牡丹江医学院第一临床医学院，黑龙江牡丹江 157011；2.牡丹江医学院附属红旗医院检验科，黑龙江牡丹江 157011；3.牡丹江医学院附属红旗医院泌尿外科，黑龙江牡丹江 157011

妊娠是独特的生理过程，胎儿的生长发育和母体的性激素水平增加使机体的凝血和纤溶功能改变，最终血液呈现高凝状态，可有效降低分娩时发生出血的风险，但凝血功能过于亢进可引起严重的不良妊娠结局。目前，临床对血液高凝导致先兆子痫和复发性流产等妊娠相关疾病的诊断及预测尚无确切的实验室指标。因此，通过探索常规筛查指标和特殊实验室指标以诊断和监测妊娠高凝及其引发的相关疾病具有重要意义。

1 生理性妊娠与高凝状态

妊娠期为保证分娩时胎盘顺利剥离创面尽快止血，血液中的相关凝血物质会做出适应性调节，导致体内处于高凝状态。

1.1 常规筛查指标

抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT–Ⅲ）是体内重要的抗凝物质，通过抑制凝血酶及丝氨酸蛋白酶类的凝血因子活性来维持机体出凝血平衡，当体内AT–Ⅲ水平降低时，血液处于高凝状态。研究表明，中晚期妊娠女性的AT–Ⅲ水平较正常非孕女性更低，妊娠晚期明显低于妊娠中期，且随着怀孕周期和孕妇年龄的增加，其AT–Ⅲ水平降低。检测AT–Ⅲ水平有助于避免妊娠期血液高凝导致的不良妊娠结局。

1.2 特殊实验室指标

1.2.1 凝血酶–抗凝血酶复合物 凝血酶–抗凝血酶复合物（thrombin–antithrombin complex，TAT）是血液内凝血和抗凝血相互作用的产物，也是凝血酶生成的敏感标志物之一，当体内TAT 水平升高，表明凝血酶活化增强，血液出现高凝状态。Wu等研究表明，TAT 水平在妊娠早期正常，随着孕周的增加，TAT 水平也随之升高。还有研究显示，TAT 从妊娠中期到晚期显著增加，孕晚期TAT 水平是孕早期的5.5倍。由此可见，TAT 有助于临床评估妊娠期高凝状态及提供早期抗凝治疗的依据。

1.2.2 蛋白S 蛋白S（protein S，PS）通过辅助活化蛋白C（activated protein C，APC）参与水解灭活已活化的Ⅴa 和Ⅷa 因子，还可直接与细胞表面带负电荷的磷脂结合，抑制凝血酶原蛋白酶复合物的形成，达到抗凝作用，且PS 也可参与激活纤溶过程，发挥间接抗凝作用，其水平下降可导致血液的高凝。总PS 抗原和PS 活性在整个妊娠期间降低，而PS 特异性活性在妊娠中期和晚期下降。於王骐等研究发现，与健康非妊娠女性相比，妊娠期女性的PS 活性显著下降，孕周与其活性水平呈显著负相关。也有研究发现，孕妇年龄超过35 岁与妊娠晚期血液高凝有关。检测总PS 抗原和PS 活性水平有助于临床早期预测妊娠高凝导致的并发症及评估治疗效果。

2 妊娠高血压疾病与高凝状态

2.1 先兆子痫

先兆子痫又称子痫前期，是妊娠20 周以后出现的以高血压、蛋白尿、水肿和高尿酸血症为特征的一组临床综合征，先兆子痫与血液高凝状态有关，是全世界孕妇发病和死亡的主要原因之一。先兆子痫与内皮细胞损伤和胎盘衍生因子的释放及其对母体脉管系统的影响有关。

2.1.1 常规筛查指标 纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）在凝血酶的作用下生成纤维蛋白凝块后参与凝血级联反应，FIB 可促进血小板聚集，增加血液黏性，最终导致血液的高凝状态。D–二聚体（D–dimer，D–D）是交联纤维蛋白的降解物，D–D 水平升高反映体内存在高凝状态。Chen等通过回顾性分析提出，先兆子痫患者的FIB 显著降低，当FIB≤2.87g/L 可提示先兆子痫。但有研究发现，先兆子痫患者FIB 水平较正常妊娠晚期孕妇明显升高，且重度患者明显高于轻度患者。造成相反结果的原因可能与受试者孕期不同有关。国外研究发现，与未发生先兆子痫的女性相比，发生先兆子痫的女性D–D 在12～19 周时较低，在30～34 周时较高，D–D在整个妊娠期间均有所增加，且达到峰值的时间更早。检测FIB 和D–D 有利于临床对不同孕期发生的先兆子痫提供辅助性诊断。

2.1.2 细胞外囊泡 细胞外囊泡（extracellular vesicle，EV）是细胞分泌的各种类型的膜囊泡，EV 从活化或凋亡细胞脱落，通过暴露磷脂酰丝氨酸和凝血酶原酶复合物形成的凝血级联反应，导致血液呈现高凝状态。其可来源于血小板、内皮细胞、胎盘合体滋养细胞等。Gilani等认为，与正常孕妇相比，胎盘合体滋养细胞来源的EV 浓度在早发型或重度先兆子痫的患者更高，此外，早发型先兆子痫女性的胎盘合体滋养细胞来源的EV 显著高于晚发型先兆子痫。但也有研究得出不同的结果，这可能与EV 的分离提纯有关。EV 包括外泌体和微粒，其中微粒来源于血小板、内皮细胞、白细胞等。有研究表明，先兆子痫组的内皮细胞来源的微粒（endothelial microparticles，EMP）和白细胞来源的微粒（leucocyte microparticles，LMP）显著高于健康妊娠组。因此孕妇体内EV 中的EMP 和LMP 可作为预测先兆子痫血液高凝状态的标志物。

2.1.3 基质金属蛋白酶 基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）损伤内皮细胞，引起全身性内皮功能障碍，导致血小板功能亢进，凝血因子等凝血相关物质增高，体内呈现血液高凝状态。Timokhina等研究显示，与正常孕妇相比，妊娠11～13 周时先兆子痫患者的MMP–2 水平显著升高，MMP–9 水平显著降低，ROC 曲线显示MMP–2≥102ng/ml，MMP–9≤980ng/ml 时预测先兆子痫发生的敏感度和特异性均在80%以上。研究表明，早发型和晚发型先兆子痫患者的MMP–2 和MMP–13 水平均较高，妊娠合并重度先兆子痫患者MMP–9 水平较低，早发型先兆子痫患者的MMP–3 水平显著高于晚发型先兆子痫患者。先兆子痫患者血浆MMP–2水平明显升高，提示患者处于高凝状态，检测各型MMP 有助于临床对先兆子痫的辅助诊断。

3 不良妊娠结局与高凝状态

不良妊娠结局是受妊娠期所致相关并发症的影响，造成孕妇流产、胎儿生长受限等后果，其中复发性流产的发生率近年来呈上升趋势。复发性流产是指与同一伴侣连续遭受3 次或3 次以上在妊娠28周前的流产。研究显示，复发性流产患者体内凝血功能强于纤溶功能，形成高凝状态，继而子宫内膜容受性降低，胎盘灌注不良，最终导致流产。

3.1 常规筛查指标

活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）是检测内源性凝血系统较敏感和最为常用的指标，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）是检测外源性凝血途径的常用指标。研究显示复发性流产女性APTT、PT水平均低于健康孕妇。陈利侠等研究表明APTT水平与复发性流产的发生呈负相关。而孙孟甜等研究结果显示，复发性流产女性与健康孕妇的PT、APTT 比较差异均无统计学意义。以上研究结果不一致可能与样本量有关。因此，APTT、PT 作为筛查指标对复发性流产的诊断和病情的监测具有重要参考意义。

3.2 特殊实验室指标

3.2.1 血栓弹力图 血栓弹力图（thromboelastography，TEG）是能够评价血液凝血和纤溶动态变化的检测手段。徐海霞等研究表明，与正常孕妇相比，早期复发性流产患者的TEG 指标中R 值、K 值降低，Angle 角、MA 值及CI 值升高，其中MA 值与FIB呈正相关。因此，TEG 结合FIB 检测可能有助于早期复发性流产的诊断和监测。TEG 中MA 值反映血凝块形成的最大硬度和强度，MA 值增大提示血小板聚集功能增强。MA 值对复发性流产诊断的灵敏度和特异性较高，且流产次数≥5 次的患者MA 值显著高于3 次和4 次流产者。因此，MA 极可能被认为是预测复发性流产发生的有效生物标志物。虽然TEG 能反映妊娠期女性凝血功能的全程变化，且与FIB 联合对复发性流产的预测和治疗监测价值更大，但目前还没有国内统一的参考标准，因此在临床的普及和应用受到一定限制。

3.2.2 狼疮抗凝物 狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）是一种异质性免疫球蛋白，能够激活血小板、干扰血栓调节蛋白功能、抑制纤溶酶活性，最终形成高凝状态。研究显示，早期复发性流产患者LA 阳性率为24.00%，晚期复发性流产患者LA阳性率为6.67%。苗秀丽等发现，从妊娠早期到晚期，妊娠合并抗磷脂综合征患者血清中LA 水平随孕期增加而逐渐升高。因此，检测LA 水平有助于复发性流产患者孕前及孕后早期高凝状态的诊断，对预防妊娠不良结局有积极的临床意义。

4 总结与展望

妊娠高凝状态是引发妊娠高血压疾病及妊娠并发症的重要原因之一，已引起国内外的高度关注。多项指标对妊娠高凝状态所引起的妊娠不良结局具有预测、诊断及用药监测作用，但其中每一个指标都只能反映凝血级联反应进程中的某一节点，不能全面系统地评价血液的凝血–纤溶系统状态，因此联合检测可提高检测效能，为临床早期诊断及预防性用药提供可靠依据。目前，这些标志物大多数停留在活性、含量及蛋白质检测方向，使用基因检测相关分子的诊断方法较少。国外研究显示，妊娠期miR–365a–3p 水平降低导致组织因子蛋白水平升高，启动外源性凝血途径，引发凝血酶的生成，使机体处于高凝状态。严婷等研究显示，先兆子痫患者的血浆miR–16–5p 水平与APTT、PT 呈显著正相关，与FIB 水平呈负相关。因此，检测微RNA 的表达水平可为妊娠期高凝状态及妊娠期相关并发症的诊断和预测提供新的思路。