乳腺假血管瘤样间质增生的临床影像、病理学分析

魏欣悦 梁哲浩 谢小红

1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第一医院超声科，浙江杭州 310003；3.浙江中医药大学附属第一医院乳腺外科，浙江杭州 310003

乳腺假血管瘤样间质增生（pseudoangiomatous stromal hyperplasia，PASH）是一种以裂隙状假血管腔内衬梭形细胞为组织学特征的罕见的乳腺良性间叶来源肿瘤，完全由PASH 形成瘤体的病例罕见，通常伴发于各种乳腺良性疾病。本文回顾性分析2017年10 月至2022 年2 月在浙江省中医院经病理诊断为PASH 且有完整的临床及影像、病理学资料的患者，并结合国内外相关文献，旨在提高临床对PASH的认识水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017 年10 月至2022 年2 月在浙江省中医院经病理诊断为PASH 且有完整的临床及影像、病理学资料的患者。24 例PASH 患者均为女性，总计肿块30 个；平均发病年龄（35.5±22.5）岁；肿块最大径（5.5±5.0）cm。

1.2 方法

搜集资料后探讨分析PASH 患者的基础情况、影像、病理学表现、治疗及预后情况。

2 结果

2.1 基础情况

发病部位：24 例PASH 患者中，双乳同时发病5例，单乳发病19 例；发病年龄：青春前期女性1 例，育龄期女性19 例，绝经后女性4 例；基础疾病：24例患者中，患有基础疾病18 例，其中脂肪肝或脂肪肝倾向9 例，轻度贫血4 例，胆囊疾病4 例，甲状腺功能亢进症1 例；临床表现：21 例伴乳房胀痛和（或）触及乳房肿块。

2.2 影像学表现

24 例患者（30 个肿块）均接受乳腺超声检查，仅1 例报告PASH，22 个肿块经乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）评价为3 类，7 个为BI-RADS 4 类，1个为BI-RADS 0 类。30 个肿块均表现为低回声团，14 个肿块报告具体形态，其中8 个肿块呈椭圆形，3个呈分叶状，2 个呈片状，1 个呈网格状。30 个肿块中，7 个肿块边缘不光整，其余边缘均光整。

24 例患者中10 例接受钼靶检查，无PASH 报告，2 例评价为BI-RADS 2 类，6 例为BI-RADS 3 类，2例为BI-RADS 4 类。10 例患者中，钼靶报告2 例双乳腺体增生，6 例双乳腺体增生伴部分结节状改变，2 例占位；10 例患者中有2 例报告钙化。

24 例患者中10 例接受磁共振检查，1 例报告PASH，1 例肿块内纤维分隔样改变及2 例间叶组织来源肿瘤可能且内有分隔样改变，6 例未做特殊报告；4 例评价为BI-RADS 2 类，1 例为BI-RADS 3类，4 例为BI-RADS 4 类，1 例为BI-RADS 5 类。磁共振共报告4 例T2 加权序列（T2 weighted image，T2WI）动态增强高信号，1 例等信号，5 例未报告；5 例弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）高信号，5 例未报告；3 例表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）低信号，1 例高信号，边缘低信号，6 例未报告；7 例时间-信号强度曲线（time signal intensity curve，TIC）上升型，1 例平台型，1 例流出型，1 例未报告；10 例患者均报告有不均匀持续强化，其中4 例多发斑片及结节状强化，3 例分隔状强化，1 例线状强化，2 例未报告。

2.3 病理学表现

经病理检查发现1 例（双侧乳房各1 个肿块）完全由PASH 形成瘤体，回顾其影像学表现均未直接报告PASH。超声检查在两侧乳房分别发现边界清、形态规则的低回声结节，其中右乳肿块有包膜，呈网格状；钼靶检查表现为双乳腺体增生伴部分结节状改变及少许良性钙化灶；磁共振检查考虑间叶来源肿瘤，呈类圆形肿块影，T2WI 呈等信号，DWI呈高信号，ADC 值较低，动态增强扫描明显强化，伴分隔，TIC 呈上升型。该病例2 个肿块的镜下表现相似，均可见完整的小叶结构，小叶内及小叶间梭形细胞裂隙状排列，细胞无明显异型性，余23 例伴发于乳腺增生、乳腺导管扩张、乳腺纤维腺瘤、硬化性腺病、良性叶状肿瘤等乳腺良性疾病，可有多种成分混杂，但病理检查未报告详细的镜下表现。30 个肿块中有8 个行免疫组化染色，雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、造血祖细胞抗原CD34（hematopoietic progenitor cell antigen，CD34）、细胞核增殖相关抗原（cell proliferation-associated nuclear antigen，Ki-67）、平滑肌肌动蛋白标志物（smooth muscle actin，SMA）及结蛋白（desmin）均行检测，其中4 个肿块ER、PR 阴性，2 个强弱不等阳性，2 个上皮细胞阳性；7个肿块CD34 阳性、Ki-67 弱阳性；6 个肿块SMA、desmin 阳性；6 个肿块检测了血小板-内皮细胞黏附分子-1（platelet endothelial cell adhesion molecule-1，PECAM-1/CD31），3 个肿块阴性，2 个血管阳性，1个内皮阳性。

2.4 治疗及预后

24 例PASH 患者中22 例行区段手术或真空辅助微创旋切术切除，2 例行超声引导下穿刺活检，1 例患者在术后半年复查超声时考虑复发或病灶残留，此3 例患者均予保守治疗。所有病例定期随访，未见恶性转变。

3 讨论

PASH 是一种乳腺间质细胞良性增生性疾病，好发于长期口服避孕药的绝经前女性、使用激素治疗的绝经后女性，也可见男性乳腺发育及罕见哺乳期发病的报道。在各种乳腺良恶性疾病中的镜下出现率约为6.4%～23%。PASH 的临床症状、体征不具特异性，可单侧或双侧乳房同时发病，以单侧多见。患者常因触及无痛、活动度好、界限清楚的肿块或乳房胀痛就诊，有时可因弥漫性增生形成巨乳症。本文回顾的24 例PASH 患者均为女性，其中20 例处于绝经前状态，4 例处于绝经后状态，19 例单侧发病，多因触及肿块或乳房胀痛就诊，与目前报道的PASH 发病年龄分布及临床症状基本相符。此外，部分患者患有基础疾病，但是否与PASH 的发病相关研究报道较少。

目前PASH 的病因及发病机制尚未明确，目前有几种猜想：①PASH 来源于肌成纤维细胞的细胞学改变；②PASH 是一种异常的淋巴管内皮细胞增生；③PASH 的发生与激素水平有关，PASH 中的间质细胞存在黄体激素受体，且镜下表现与黄体期乳腺间质类似。

PASH 可根据是否形成肿块分为结节性和非结节性PASH。根据文献报道，结节性PASH 超声多表现为等或低回声的类圆形肿块影，钼靶多表现为边缘清晰，不伴钙化的肿块影。磁共振多表现为T2WI 抑脂序列上的裂隙状高信号影；非结节性PASH 较难通过影像学诊断，磁共振可表现为非肿块性强化。本文回顾性分析发现1 例结节性PASH，影像学检查均未直接报告，但影像学表现与文献报道存在共性，余23 例非结节性PASH 的影像学检查检出率低，多被考虑为纤维腺瘤、叶状肿瘤、错构瘤等其他乳腺疾病。综上所述，PASH 的影像学检查缺乏特异性，临床检出率低，且结节性和非结节性PASH 不易区分，漏诊、误诊率高，但相较于钼靶检查，超声及磁共振检查或许更具优势。

PASH 的诊断金标准为病理检查，据相关文献报道，结节性PASH 可分为经典型PASH 及束状PASH，经典型PASH 镜下常表现为由胶原纤维分隔而成的裂隙样交通支，内衬梭形细胞，缺乏内皮细胞、红细胞，无明显的核异型性及核分裂，胶原纤维可发生透明变性，常分布在小叶间及小叶内，一般不破坏小叶正常结构。束状PASH 极少见，镜下常表现为呈束网状排列的增生旺盛的梭形细胞；非结节性PASH 镜下多表现为非典型性梭形细胞增生，可伸入周围脂肪组织。PASH 的免疫组化染色结果常表现为裂隙内衬梭形细胞CD34、SMA 阳性，而CD31、人血管Ⅷ因子相关抗原（human factor Ⅷ-related antigen，FⅧRAg）、E26 转录因子（E26 transformation-specific，ETS）相关基因（ETS-related gene，ERG）等血管内皮细胞标志物阴性。在本文的回顾性分析中，结节性PASH 的镜下表现与文献报道的经典型PASH 的镜下表现相符，非结节性PASH 的镜下表现无法比较，进行免疫组化染色的肿块多表现为CD34、SMA 及desmin 阳性，提示肿块来源于间质，但CD31、ER、PR 表达或不表达，与文献报道不完全符合，考虑可能因瘤体内含有血管内皮成分及对激素依赖程度不同所致。Nia 等研究了69 例PASH 患者的组织学表现，发现多数标本的PASH 含量≤50%，说明冰冻切片同一层面可能包含多种肿瘤成分，从而对免疫组化染色的实际结果产生影响。

PASH 常因伴发于其他乳腺疾病而被临床忽略，应注意鉴别：（1）乳腺纤维腺瘤：镜检可见纤维间质增生，但无PASH 病变中的裂隙状结构。（2）乳腺叶状肿瘤：镜检可见增生的间质细胞挤压导管上皮细胞而出现类似裂隙样排列的改变，但裂隙内无梭形细胞。（3）乳腺错构瘤：镜检可由不同比例的导管、小叶、纤维和脂肪等成分构成，且无裂隙样改变。（4）乳腺血管肉瘤：镜检可见瘤组织内大量异型血管增生，伴血管内皮细胞增生，CD31、FⅧRAg、ERG 阴性。PASH 裂隙内衬梭形细胞，无血细胞，CD34 阳性而CD31 及FⅧRAg 阴性。（5）乳腺炎性肌纤维母细胞瘤：二者均可表现为肌纤维母细胞增殖，含梭形细胞CD34 和SMA 阳性等，但炎性肌纤维母细胞瘤间质常见不同比例的淋巴细胞、浆细胞等，可伴有间质水肿，且裂隙样结构不如PASH 明显。

良性病变中偶然发现的PASH 一般通过区段手术或真空辅助微创旋切术随肿块切除即可，但病变有多灶性可能，手术未必能完全切除，且术后有局部复发可能。若PASH 患者无明显症状及体征，也可考虑保守治疗，若患者存在高危因素或肿块在短期内迅速生长，需立即进行手术治疗。Pruthi 等还报道了1 例ER 阳性患者经他莫昔芬内分泌治疗后明显缓解的病例，然而停药后残留的PASH 组织逐渐增大。PASH 的恶性转变可能性也较小。Nassar 等曾报道1 例无痛肿块的PASH 病例，未经治疗2 年后转变为低度恶性肌纤维母细胞肉瘤。在本次回顾性分析中，仅1 例患者考虑复发或病灶残留，且所有病例均未出现恶性转变，但考虑到变样本量的限制，可能并未完全反映出PASH 的复发率及恶性转变率。