台州市COVID-19患者临床及随访情况分析

葛政明 洪卢晓 何泽宝

根据中国疾病预防控制中心官方数据显示，新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）感染者的主要临床表现有发热、乏力、咳嗽等流感样症状，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、凝血功能障碍、难以纠正的代谢性酸中毒等，临床诊疗难度大[1]。目前以α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔、利巴韦林、磷酸氯喹等抗病毒治疗、中药治疗及对症支持治疗为主，危重患者需机械通气、循环支持、体外模肺氧合、康复患者的血清治疗等[2]。作为一种新型传染病，COVID-19 已成为全球性公共卫生问题。本次研究对台州市101 例COVID-19 确诊病例的临床资料进行回顾性分析，并对患者进行随访，以总结其临床特征及康复情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》中的病例诊断标准，选取2020 年1 月至3 月台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院收治的101 例COVID-19 确诊病例为研究对象，因轻型、危重型患者样本量过少，排除轻型、危重型患者，仅纳入普通型、重型患者。

1.2 诊断标准

1.2.1 普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。

1.2.2 重型：符合下列情况之一者：①呼吸窘迫，呼吸频率≥30 次/分；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压/吸氧浓度≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 方法 收集COVID-19 确诊患者入院时年龄、性别、症状、基础疾病、血常规、生化、血气分析、淋巴细胞因子、淋巴细胞因子亚群、影像学等指标，追踪住院患者出院后2 周、4 周复诊情况，收集患者复诊时症状、实验室检测指标、肺部CT等。

1.4 统计学方法 将数据从Epidata 中导入SPSS22.0 中进行数据描述和统计，计数资料使用频数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。正态分布计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用中位数（四分位数）表示，组间比较采用非参数检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 纳入的109 例COVID-19 确诊患者中，重型28 例（27.72%）、普通型73 例（72.28%）；男性56 例（55.45%）、女性45 例（44.55%）；年龄10～86 岁，中位年龄48.28 岁。39 例（38.61%）有湖北疫区接触史，55 例有家属患病，平均潜伏期6.90 d，平均确诊时间4.51 d，核酸平均转阴时间25 d。重型和普通型COVID-19 确诊患者一般资料比较见表1。

表1 重型和普通型COVID-19确诊患者基本特征比较

由表1 可见，普通型和重型COVID-19 确诊患者两组间年龄、性别、吸烟史、病人接触史、有家属发病、疫区接触史、家属发病人数比较，差异无明显统计学意义（t=-1.95，χ2分别=1.22、0.15、0.18、0.31、0.29，Z=-0.91，P均＞0.05）。

2.2 临床特征

2.2.1 症状及基础疾病：74 例（73.25%）有发热，入院平均体温38.10 ℃，74 例（73.25%）有咳嗽，44 例（43.56%）有咳痰，17 例（16.83%）有咽 痛，6 例（5.94%）有鼻塞，19 例（18.81%）有肌肉酸痛，38 例（37.62%）有乏力，13 例（12.87%）有气促，18 例（17.82%）有腹泻，7 例（6.93%）有恶心，1 例（0.99%）有呕吐，5 例（4.95%）有头痛，15 例（14.85%）有高血压病，2 例（1.98%）有心脏病，10 例（9.9%）有2 型糖尿病，1 例（0.99%）有慢性阻塞性肺疾病，1 例（0.99%）有哮喘，1 例（0.99%）有恶性肿瘤病史，8 例（7.92%）有慢性肝炎病史，1 例（0.99%）有慢性肾病史，99 例（98.02%）有肺部炎症，81 例（80.2%）累及两肺。所有患者行干扰素雾化、洛匹那韦/利托那韦抗病毒治疗，30 例（29.70%）糖皮质激素治疗，21 例（20.79%）经丙种球蛋白治疗，35 例（34.65%）联合抗生素治疗，无死亡病例。重型和普通型COVID-19确诊患者症状比较见表2。

由表2 可见，普通型和重型COVID-19 患者发热、咳嗽、咳痰、肌肉酸痛、气促例数比较，差异有统计学意义（χ2分别=10.61、10.61、4.63、7.25、15.30，P均＜0.05），重型患者更易发生继发感染（χ2=7.43，P＜0.05），且肺部病灶更易累及两肺（χ2=6.56，P＜0.05），但两组咽痛、乏力例数比较，差异无统计学意义（χ2分别=0.22、0.45，P均＞0.05）。

表2 重型和普通型COVID-19确诊患者症状比较/例（%）

2.2.2 实验室检查：9 例（8.91%）患者出现白细胞下降，47 例（46.53%）患者出现淋巴细胞绝对值下降，12 例（11.88%）患者出现 血小板下 降，13 例（12.87%）患者出现肝功能异常。重型和普通型COVID-19确诊患者实验室指标比较见表3。

由表3 可见，重型患者淋巴细胞绝对值、血小板较普通型低，差异有统计学意义（Z=-6.22，t=2.51，P均＜0.05）。重型患者中性粒细胞绝对值、血沉、淀粉样蛋白、C 反应蛋白、降钙素原、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、肌酐、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、葡萄糖均高于普通型患者，而白蛋白、前白蛋白均低于普通型患者，差异有统计学意义（Z分别=3.21、2.51、4.49、3.83、3.26、2.26、2.10、1.99、3.91、5.32、4.26、1.90、-3.19、-2.34，P均＜0.05）。重型患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD3+均低于普通型患者，IL-6、IL-10则高于普通型患者，差异有统计学意义（Z分别=-3.33、-1.99、-2.87、-3.79、3.22、3.10，P均＜0.05）。

表3 重型和普通型COVID-19确诊患者实验室指标比较

续表3 重型和普通型COVID-19确诊患者实验室指标比较

2.3 随访情况 患者出院后2 周随访发现，20 例患者新冠核酸再次出现阳性，均无发热咳嗽、咳痰、胸闷、气促，复查胸部CT病灶均明显吸收，无进展情况。检测新冠核酸阳性者均再次住院隔离观察，予吸氧监测血氧饱和度，未抗病毒治疗，其中17 例患者约1 周左右核酸转阴，后继续隔离观察14 d，复查新冠核酸均阴性，予解除隔离。随访4 周仍有3 例患者再次隔离观察时出现反复核酸阳性，予痰液及咽拭子标本送至省疾控中心检查，结果显示未发现完整新型冠状病毒，只检测到新型冠状病毒片段，因此考虑反复核酸阳性为患者体内残留病毒片段所致。

3 讨论

已知以往感染人类且致病的CoVs 共6 种，其中SARS-CoV、MERS-CoV 两种可引起重症呼吸道综合征。2019-nCoV 属于β 属的新型冠状病毒，早期病例表明COVID-19 可能不如SARS-CoV、MERSCoV 严重，但发病数迅速增加及越来越多的人际传播证据表明，该病比SARS-CoV 和MERS-CoV 更具传染性[3]。本研究纳入的101 例COVID-19 确诊患者中，61.39%患者无武汉接触史，与钟南山院士团队关于1 月29 日前1 092 例的调查研究发现，高达26%的患者无武汉接触史相符合[4]，表明二三代病例逐渐增多，说明新型冠状病毒传染链条长，早发现，早隔离至关重要。

本次研究重型患者临床症状明显，且较普通型症状重，与国内外多数研究结果一致，实验室检查发现有12.87%的患者出现肝功能异常，重型患者谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶均高于普通型（P＜0.05），考虑与重型与普通型患者心肌细胞、骨骼肌细胞损伤程度差异明显有关，但两组间谷丙转氨酶差异无统计学意义，与Chen 等[5]的研究指出入院时肝脏检查结果异常或损伤与COVID-19 的严重程度无关结论相一致。本次研究中，出现肝损伤的患者均使用甘草酸制剂，甘草酸制剂可广泛抑制各种病因介导的相关炎症反应，减轻肝脏损害，改善肝功能，同时抑制炎症通路相关炎性反应信号的活性，COVID-19确诊重型患者的外周血炎症因子如IL-6、IL-8 等是上升的，所以异甘草酸镁是否在保护肝细胞同时也减轻肺脏的炎症作用，需要进一步研究[6]。

本次研究中重型患者IL-6、IL-10 高于普通型患者（P＜0.05）。与最早报道的41 例COVID-19 确诊患者中，3 例（32%）收住ICU 治疗，6 例（15%）死亡，收住ICU 患者IL-2、IL-7、IL-10、GSCF、IP10 等高于非ICU 患者[7]的研究相符合，提示淋巴细胞因子、肿瘤坏死因子等可能与患者预后有关。“细胞因子风暴”是指机体感染微生物后引起体液中多种细胞因子大量产生的现象，目前认为“细胞因子风暴”可能是导致重症新冠肺炎循环衰竭的主要原因。本次疫情中，有一部分COVID-19 患者早期病情较轻，后期突然加重。“细胞因子风暴”在SARS、MERS和流感中都是导致患者死亡的重要原因。因此，早期对COVID-19 患者细胞因子的动态观察及干预需进一步研究明确[8]。本次研究重型患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD3+均低于普通型，与Xu 等[9]研究结果一致，Xu 等[9]研究发现COVID-19 患者外周血中CD4+及CD8+细胞数量明显减少，但免疫细胞状态却被高度激活，主要表现为炎性细胞Th17 增加和CD8+细胞的高细胞毒性，说明患者存在一定程度的免疫损伤，提示COVID-19 患者病情越重免疫损伤程度可能越重。

一项研究表明，COVID-19 与SARS-CoV 的传染性相当，病死率更低，结果显示，新冠肺炎病死率约为3.06%，但患者性别为男性、年龄≥60 岁、临床表现存在重型肺炎、延迟确诊这几个因素与病死率升高相关，此外，对老年男性患者早期诊断、治疗对于改善患者预后有重要意义[10]。王昆等[11]报道了对SARS 病例恢复期（出院后l 周）电话随访调查的结果，显示恢复期患者的密切接触者中被感染人数为0。本次研究中101 例患者出院后隔离14 d，患者出院后2 周复查，均无症状，复查胸部CT 病灶均明显吸收。但有20 例患者出现再次新冠核酸阳性，检测新冠核酸阳性者均再次住院隔离观察，17 例患者约1 周左右核酸转阴，后继续隔离观察14 d，复查新冠核酸阴性，解除隔离。随访4 周仍有3 例患者反复核酸阳性，痰液及咽拭子标本送检至省疾控中心检测，发现新冠病毒片段而未发现完整病毒，考虑核酸阳性为患者体内残留病毒片段。

目前尚未发现出院后患者有传染性。但COVID-19 为新发传染性疾病，出院后恢复期患者远期是否具有传染性尚不清楚，本次研究将对本中心患者继续随访，追踪患者康复情况。在充分了解患者临床特征基础上，对患者远期康复、预后、残留损害情况的研究也尤为重要，需要进一步探索。