高海拔地区硬通道穿刺引流与非手术治疗基底节区中小量高血压性脑出血疗效比较

石鹏程，李积荣，赵 媛，苏银燕，韩 雪

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血压导致的脑内小动脉病变，血压骤升使其破裂出血进而导致脑实质内出血，病情极易恶化，具有高发病、高致残和高致死率特征[1, 2]。青海省地处青藏高原，平均海拔在3000 m以上，属于高寒、低氧地区，居民饮食以高脂肪、高蛋白肉食为主，蔬菜、水果缺乏，人群普遍保健意识不高，是高血压脑出血的高发地区。目前针对HICH的治疗尚无统一标准，尤其对于中等出血量(20～40 ml)的HICH患者，选择非手术治疗或手术治疗仍存在不同观点[3-6]。本研究探讨在高海拔地区CT定位下应用YL-1型穿刺针行颅内基底节区血肿清除术的临床效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015-01至2020-12我院治疗的高血压脑出血患者80例，纳入标准：(1)经头颅CT确诊的基底节(或壳核)脑出血，均伴有不同程度言语障碍、肢体功能障碍；(2)出血量为20～40 ml(均按照多田公式计算得出)；(3)经家属或本人知情同意；(4)Glasgow评分>9分；(5)出血时间<72 h。排除标准：(1)存在手术禁忌证；(2)明确诊断为颅内动脉瘤或脑血管畸形等所致出血；(3)有过同侧脑卒中病史，并遗留言语、肢体功能障碍。按照随机数字表法将患者随机分为两组，观察组40例，男23例，女17例，年龄35～75岁，平均(60.25±7.63)岁，右侧基底节区出血22例，左侧基底节区18例；对照组40例，男22例，女18例，年龄33～78岁，平均(61.18±7.20)岁，右侧基底节区出血23例、左侧基底节区17例。两组性别、文化程度、工作情况等对比无统计学差异(P>0.05)，两组治疗适应证相同。本研究通过武警青海总队医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意并依从性良好。

1.2 试验方法 对照组行非手术治疗：(1) 一般治疗，保持呼吸道通畅，吸氧、心电监护；(2) 止血，氨甲环酸0.75 g(南京海陵药业)静脉滴注，1次/d；(3) 调控血压，注射用盐酸乌拉地尔100 mg(山东罗欣药业)加入50 ml生理盐水泵入，依血压调整速度；(4) 脱水降颅压，甘露醇(西安京西双鹤药业，1 g/kg) 每6 h给予1次；(5) 营养神经，胞磷胆碱钠注射液(天津金耀药业)0.75 g静脉滴注，1次/d。观察组行硬通道穿刺引流：(1)准确定位，先对患者行CT扫描定位，找出血肿中心点为穿刺点，并测量头皮到血肿中心的距离，选定相应长度的穿刺针，避开重要结构；(2)硬通道置入，常规消毒、铺巾，局部麻醉，选择已选定的YL-1型颅内血肿穿刺针连接电钻钻颅，待明显落空感后，确定已穿透颅骨及硬脑膜，剪除塑料固定器，取出盖钻，重新插入塑料针芯缓慢进针至血肿最大层面，封闭顶端帽盖；(3)精准粉碎、抽吸血肿，侧孔引流管连接，采用“震荡手法”缓慢抽吸血肿总量的30%～50%，将帽盖换下，粉碎器置入，采用500 ml生理盐水+100 000 U尿激酶配成的冲洗液反复冲洗，保持“等量置换”原则，直到冲洗液明显变淡；(4)血肿引流，确认无新鲜出血后，测试脑压平衡后，在血肿腔中注入100 000 U尿激酶，夹管4 h后行间断引流，间隔6～8 h重复上述操作，直至复查头颅CT明确血肿基本清除。期间常规治疗同对照组。

1.3 观察指标 对比两组治疗前及治疗后3 周时的语言障碍、肢体功能障碍等后遗症发生情况、美国国立卫生卒中量表(NIHSS)评分以及日常生活能力评定Barthel Index(BI)变化。采用NIHSS评分评测神经功能，于治疗前、治疗后3周各测量1次，包含11条项目，量表合计总分42分，评估分值越高表示神经功能越差。采用Barthel指数判定患者的日常生活能力，测定时间为治疗前和治疗后3周，分数越高表示其生活能力表现越好。

2 结 果

2.1 后遗症发生率比较 治疗3周后，观察组与对照组语言障碍发生率分别为2.5%和25.0%，肢体功能障碍发生率分别为5.0%和27.5%，两组对比差异均有统计学意义(均P<0.01)，观察组治疗后语言障碍和肢体功能障碍发生率显著降低。

2.2 NIHSS和BI评分比较 治疗前，两组NIHSS、BI评分比较均无统计学差异，治疗3周后，观察组NIHSS评分明显低于对照组，BI评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组高海拔地区高血压脑出血患者治疗前后NIHSS和BI评分比较

3 讨 论

HICH是高血压患者最常见的并发症，我国脑出血患者占全部脑卒中的21%～48%，严重威胁患者生命[7, 8]。脑出血病理生理改变主要与血肿直接占位效应、局部血流减少、神经毒性物质释放，以及血肿周围组织继发性脑损害有关，上述因素进一步加重脑组织的缺血缺氧，引起不可逆的神经功能损伤[9]。

3.1 高海拔地区HICH发病特点 青海地处高原地区，特有的地理环境、气候条件及本地区特有的生活、饮食习惯，致使脑出血发病率明显高于平原地区。高原地区脑出血患者多合并高原性红细胞增多症，血红蛋白明显增高，对血肿吸收消除不利，血肿吸收时间明显延长，导致对周围神经细胞挤压时间延长，神经局灶症状明显，影响预后，恢复不佳[10]。此外，高原地区氧含量低会加重脑组织缺氧，引起能量代谢障碍，脑水肿明显，神经缺失症状较之平原愈加严重。因此，针对本地区的脑出血患者，积极寻求简单有效的治疗方法显得尤为重要。

3.2 两种治疗方法的疗效比较 传统观念中对于幕上颅内出血小于30 ml的患者多采取非手术治疗，但血肿吸收时间较长，以30 ml统计则平均吸收时间为26.4 d[11]。有研究报道，微创手术治疗对于中少量基底节区出血伴有明确神经功能障碍的患者，可以最大程度上恢复其缺损的神经功能[ 12，13]。因此采用有效的治疗方法尽早清除血肿，减轻脑组织压迫和脑水肿，抑制局部炎症，对改善脑水肿患者预后具有重要意义[14]。本研究对比两组治疗前及治疗后3周后遗症发生情况、NIHSS和BI评分比较，目的是防止因后期康复方法、营养状态、并发症等因素干扰观察结果[15]。结果表明，观察组治疗3周后患者语言障碍、肢体功能障碍发生率均显著低于对照组，神经功能恢复及日常生活能力明显提高，提示采用硬通道穿刺引流术治疗20～40 ml出血的疗效比非手术治疗更佳，可显著改善患者的神经功能状况，有效降低后遗症发生率。而非手术治疗在降低颅内高压症状方面起效慢，治疗周期长，导致血肿周围部分功能细胞不可逆损伤，进而影响预后。另外，脱水药可能导致电解质紊乱、肾功能损伤，甚至导致血肿增大风险[16]；而微创手术组一般在3 d内可以将血肿基本清除，减轻脑水肿，最大程度保护脑组织，减轻神经功能障碍，同时具有创伤小、操作简便等优点，能有效降低语言障碍、肢体功能障碍等后遗症发生率[17]。

3.3 YL-1型碎吸针硬通道微创穿刺引流术在HICH中的临床应用 硬通道微创穿刺引流术和软通道微创穿刺引流术是当前主要的两种微创方法，黎炳润等[18]认为，在治疗高血压脑出血的可行性及安全性上，硬通道微创穿刺引流术较软通道微创引流术更理想，效果更为显著。软通道需要切开硬脑膜，密闭性相对较差，易致感染，同时手术难度较大，且软管管腔易坍塌存在引流不畅风险；YL-1型碎吸针硬通道穿刺术因其针钻一体一次性穿刺血肿，密闭性更好、手术视野更佳，感染风险更小，清除血肿率更高。在临床操作中，需要注意以下几点：(1)准确定位是手术成功的关键，一般采用CT引导、标志物定位法，血肿穿刺平面选择血肿的最大层面，钻颅时确保穿刺针对准靶点方向线；(2)抽吸时动作轻柔，首次抽吸控制在血肿总量的1/3左右，一次抽吸量控制在3ml，避免用力过猛、负压过大，导致再出血或气颅；(3)对冲粉碎血肿时要严格按照“等量交换”原则，避免颅压波动过大；(4)血肿腔冲洗液配方，500ml生理盐水+10万单位注射用尿激酶用于无出血倾向者，冰生理盐水用于明显出血倾向者(酗酒、血肿形态不规则)。本研究表明，硬通道穿刺引流术能有效缩短住院天数，减少医疗费用，其通过人工引流与抽吸，配合尿激酶降解、液化血肿，能够彻底、迅速清除颅内血肿[19, 20]。同时充分引流血肿周围组织水肿液，减轻脑水肿，发挥脑保护作用，是一种治疗基底节区中少量脑出血安全可靠的方法，值得临床借鉴。在后续的研究中，笔者将进一步增加疗效评价指标及研究病例数，延长疗效观察时间，进一步评估硬通道穿刺引流术在高血压脑出血治疗中的疗效。