DRGs背景下住院病案首页质量控制应用效果分析及改进措施*

成 卓，明 捷， 肖俊杰， 郭光会

(四川省攀枝花市中心医院病案统计科 617067)

疾病诊断相关分组(DRGs)是目前世界公认较为先进的医保付费方式，是一个病例组合的管理工具[1-3]。DRGs考虑了病例特征的主次要诊断、主要手术、年龄、是否死亡等要素[2]，根据病情的严重程度和医疗服务强度对DRGs病组定价，通过减少可以避免的医疗服务和提高生产率而达到节省医疗成本及提高医疗效率的目的，为医院绩效评价体系提供了一种比较可信、客观、科学的方法[4-5]。2017年国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出，重点推行DRGs付费改革，在全国范围内推行普遍适应多元复合的医保支付方式。2018年12月20日，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，国家开始探索建立DRGs付费体系。2019年5月20日国家医保局召开DRGs付费国家试点工作视频会议，正式公布了30个DRGs付费试点城市名单，四川省攀枝花市成为四川省唯一一个国家试点城市。基于国家卫生健康委办公厅印发的关于《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》相关文件精神，结合医院实际情况，建立了病案首页质控体系，确保住院病案首页基本信息真实完整，以及出院诊断及编码的正确性。本文基于医保DRGs付费试点城市攀枝花市某医院2018年10月1日至2020年9月30日出院患者的数据对照，分析病案首页质控对DRGs数据质量的影响并提出相应改进措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于DRGs国家试点城市攀枝花市某医院的医院信息系统(HIS)中住院病历，抽取2018年10月1日至2019年9月30日DRGs付费制度病案首页质控实施前病案号尾号为3、6的住院病案14 882例，对应抽取2019年10月1日至2020年9月30日DRGs付费制度病案首页质控实施后病案号尾号为3、6的住院病案18 677例。

1.2 方法

该院病案统计科成立住院病案首页专项质控组，每个小组包括1名临床病案首页质控联络员、1名终末质控医师和1名ICD编码人员，共计3个小组，每月开展对住院病案首页的质控工作。依据四川省病案首页填报督导检查标准，编制病案首页检查表，检查标准依据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》及《病历书写基本规范》对病案首页相关的信息，以及出院诊断、手术操作和编码进行检查分析，记录病案首页填写存在的缺陷，统计缺陷数量、缺陷类型及对DRGs付费的影响。

1.3 统计学处理

采用SPSS26.0软件进行数据统计分析，对DRGs付费制度质控实施前后病案首页基本信息，主要诊断、其他诊断填写，主要手术操作、其他手术操作填写，主要诊断编码、其他诊断编码正确率，主要手术操作编码、其他手术操作编码正确率采用χ2检验进行比较，以P<0.01为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况

采集的病案首页信息包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息，首页质控前各科室存在填写项目不完整或漏填的情况，比如患者的年龄、身份证号、联系电话等未填，新生儿入院或出生时体重漏填，年龄填写不规范，诊断错填漏填等。经统计，首页一般项目填写缺失情况在实施病案首页质控后较质控前改善，各信息缺项率明显降低(P<0.01)，见表1。

2.2 实施DRGs付费制度首页质控前后情况分析

2.2.1主要诊断及主要手术操作及编码

质控后，主要诊断填写正确率、主要手术操作填写正确率、主要诊断编码正确率、主要手术操作编码正确率均较质控前提高，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表1 质控前后基本情况

2.2.2其他诊断、其他手术操作及编码

质控后，其他诊断病案首页填写正确率、其他手术操作填写正确率、其他诊断编码正确率、其他手术操作编码正确率均较质控前提高，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表2 质控前后主要诊断与主要手术情况

表3 质控前后其他诊断与其他手术情况

3 讨 论

3.1 病案首页的填写为DRGs提供重要数据参考

病案首页是整份病历的精华，是DRGs统计数据的重要来源[6-8]，病案首页的填写质量直接影响DRGs平台的数据提取准确性。对DRGs的高效实施意义重大，因此对病案首页填写质量进行有效控制势在必行。DRGs 的实施给医院病案首页质量管理带来了深刻的变革和影响，各医疗机构需结合DRGs 对现阶段病案首页质量管理的制度和模式进行创新，才能保障医院的正常运营。DRGs是医保部门对医院支付的重要标准，而病案首页质量的优劣直接影响着DRGs的实施效果，因此病案管理工作对医院的经营发展至关重要[9-12]。此外，病案首页是反映医疗质量的重要依据，提高病案首页数据填报质量是一项长期的系统工程，只有多部门积极参与，多环节共同努力，病案统计科全面质量管控，才能保证病案资料信息的可信度和数据的有效利用，提升医院管理水平，从而更好地服务于患者，服务于社会。

3.2 DRGs付费制度首页病历质控有助于识别病案首页填写过程中存在的漏填和错填问题

首页填写的准确性和完整性直接影响医保付费审核、等级医院评审、重点学科建设、医疗纠纷处理、医疗费用报销理赔等，随着DRGs在全国的推广应用，必须保证病案首页的高质量。

首页存在问题的原因分析:(1)病案首页书写的第一关是临床医生，但临床医生工作量较大，主要精力集中在临床诊治，容易忽略住院病案书写的重要性。(2)大多数医院病案室专业技术人员较为紧缺。病案质量控制阶段对编码员专业程度要求高，必须掌握病案管理、疾病手术操作分类等专业知识，以及临床医学、流行病学、统计学、计算机技术和法律法规等相关知识。

3.3 为了迅速落实提升病案首页质量的目标提出的改进措施

(1)医疗机构需充分发挥病案管理委员会的作用，临床病案首页质控联络员及终末病案质控医师需要熟练掌握病案首页填写要求，质控过程中发现问题及时向临床医生反馈，并限期整改。(2)加强病案首页规范化填报、质量监测等相关培训，提高医务人员填写主要诊断的准确度，将首页质控前置到医生端，从源头提高病案信息整体质量，在全院广泛宣传正确填写病案首页的重要性，向医师普及首页填写质量与DRGs的关联性，增强首页填写的责任心[13]。(3)建立医疗机构常态化、制度化、多部门协作的监测及评价机制，按月、按季度、分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。(4)运用PDCA管理工具实施病案首页质量管控，对提升首页质量具有重要效应，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。(5)提高ICD编码专业水平，多渠道派遣编码员参加专业知识的学习培训，提高编码专业技术，不断学习新理论，更新编码新理念。

综上所述，病案首页是患者住院诊断与治疗的总结，是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分[14-16],其基本涵盖了患者的全部基本信息和进行 DRG分组所需的全部信息(包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等)，是实施 DRG 的依据。病案首页数据的收集与分析对于DRG正确分组与确定权重至关重要。