321例酉阳县少数民族地区AIDS患者抗病毒治疗效果及其影响因素分析*

刘 颖，周 超，张 维，张明跃，李 栋，吴国辉△

(1.重庆市酉阳土家族苗族自治县疾病预防控制中心 409800；2.重庆市疾病预防控制中心性病艾滋病防治所 400042)

根据联合国艾滋病(AIDS)规划署(UNAIDS)估计，截至2020年底全球现存活人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者/AIDS患者3 770万例，其中2 750万例正在接受高效联合抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)[1]。截至2020年10月，我国报告现存活的HIV感染/AIDS患者共104.5万例，患者死亡人数居法定传染病报告死亡人数首位[2]。HAART是国际公认的控制及治疗HIV感染的方法，影响抗病毒治疗效果的各种因素会增加死亡风险。少数民族地区具有的人群及区域特性增加了AIDS防治难度[3-4]。重庆地区新发AIDS患者自2008年后开始呈现快速上升趋势[5]。酉阳土家族苗族自治县位于重庆市东南边陲，有土家族44.5万人，苗族16.5万人，少数民族人口占全县总人口的83.6%，近年来HIV感染者人数呈增加趋势，防控形势严峻。本文旨在分析2004—2020年重庆市酉阳土家族苗族自治县少数民族地区AIDS患者抗病毒治疗效果，并分析影响治疗效果的相关因素，为少数民族地区和边远地区AIDS患者的临床治疗及病情控制提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象

纳入酉阳土家族苗族自治县2004—2020年接受抗病毒治疗的AIDS患者321例，均具备完整的基本资料与随访信息。纳入标准：(1)经Western blot检测HIV抗体确诊；(2)符合《中国艾滋病诊疗指南2018版》中相关诊断标准；(3)少数民族特性，为土家族、苗族患者。排除标准：(1)汉族患者；(2)本辖区异地治疗患者。本研究符合人体试验伦理学标准，并得到酉阳土家族苗族自治县疾病预防控制中心伦理委员会的批准，患者知情同意。

1.2 方法

资料来源于国家AIDS综合防治信息系统，下载截至2020年12月31日酉阳土家族苗族自治县抗病毒治疗病例历史卡片。采用回顾性队列分析的方法，对收集病例的基本信息和随访用药数据信息进行整理和关联。研究的观察起点为开始接受抗病毒治疗时间，终点为最后一次随访时间，结局变量为研究对象在观察期间内发生与AIDS相关的死亡。将病毒载量检测结果≤200 copies/mL定义为抗病毒治疗成功，>200 copies/mL定义为抗病毒治疗失败[6]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 调查对象基本情况

共321例少数民族AIDS患者纳入本研究，土家族占76.3% (245/321)，苗族占23.7% (76/321)。治疗开始时平均年龄为(40.09±13.74)岁，男性患者235例(73.2%)，女性患者86例(26.8%)；婚姻状况以已婚为主，共192例(59.8%)，其次为未婚68例(21.2%)，离异或丧偶61例(19.0%)；感染HIV的主要途径为性传播252例(78.5%)[其中异性性传播210例(65.4%)，同性性传播42例(13.1%)]，另有69例(21.5%)经血液、静脉和其他途径感染，见表1。

表1 AIDS患者抗病毒治疗死亡影响因素的单因素分析[n=321，n(%)]

2.2 治疗情况

治疗开始时14例(4.4%)患者合并结核感染，71例(22.1%)患者在接受治疗前3个月患有疾病，81例(25.2%)患者在治疗开始时存在明显的体征。临床分期为Ⅰ～Ⅱ期患者230例，占71.7%；86例(26.8%)患者CD4+T淋巴细胞计数≤200/μL。245例(76.3%)患者使用推荐一线治疗方案，即替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦(TDF+3TC+EFV)。最近一次病毒载量检测≤200 copies/mL共196例(61.0%)，>200 copies/mL共23例(7.2%)，未查病毒载量102例(31.8%)，见表1。

2.3 抗病毒治疗死亡风险的单因素分析

321例AIDS患者抗病毒治疗过程中死亡63例，病死率为19.6%。单因素分析结果显示，年龄、感染途径、近3个月疾病、目前体征、临床分期、抗病毒治疗药物及病毒载量与AIDS患者抗病毒治疗死亡率有关(P<0.05)，见表1。

2.4 抗病毒治疗死亡风险的多因素分析

在单因素分析的基础上，将P<0.1的变量纳入多因素logistic回归模型。多因素回归分析结果显示，年龄≥50岁(aOR=2.5)、病毒载量>200 copies/mL(aOR=6.3)、未检测病毒载量(aOR=22.6)、临床分期Ⅲ～Ⅳ期(aOR=2.9)是接受抗病毒治疗患者死亡的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 AIDS患者接受抗病毒治疗死亡风险的单因素和多因素logistic回归分析(n=321)

3 讨 论

抗病毒治疗是AIDS最有效的治疗方法，能够最大限度地抑制HIV复制，保存和恢复免疫功能，坚持治疗及预防策略，按时、按量、按要求服药是抗病毒治疗取得良好效果的关键[7]。影响AIDS患者抗病毒治疗成败的原因有多种，其中病毒载量是评估AIDS患者疾病进展和治疗效果的重要指标之一[8]。病毒载量能够有效地反映HIV复制活跃程度，治疗失败首先表现为病毒载量升高[9]。本研究中AIDS患者接受抗病毒治疗后，196例(61.0%)体内病毒载量≤200 copies/mL，仅有23例(7.2%)患者病毒载量>200 copies/mL，表明抗病毒治疗效果理想。此外，病毒载量>200 copies/mL患者病死率高达21.7%，明显高于病毒载量≤200 copies/mL的患者(4.1%)。因此，在抗病毒治疗过程中密切关注AIDS患者体内HIV的病毒载量变化是降低患者死亡风险的有效方式之一。值得注意的是，研究中未检测病毒载量的患者有102例(31.8%)，死亡50例(49.0%)，占较高比例，考虑与少数民族人群文化程度低、收入低，职业以农民及农民工为主，抗病毒治疗及随访依从性差，且对病毒检测缺乏重视有关；同时，酉阳土家族苗族自治县部分地区人多地广，偏远且交通不便，抗病毒治疗后患者易放弃病毒检测。因此，鉴于酉阳土家族苗族自治县少数民族人群及分布特点，抗病毒治疗后应采用门诊、电话、网络、甚至入户等多种主动积极的随访方式，及时监测患者病毒载量，评估抗病毒治疗效果，降低患者死亡风险。

世界卫生组织(WHO)临床分期是诊断HIV感染程度和了解疾病进展的重要方法[10]，同时对抗病毒治疗疗效有明显的指导意义。研究表明临床分期处于Ⅲ～Ⅳ期的患者发生死亡的风险是Ⅰ～Ⅱ期患者的5.93倍[11-12]。本研究也显示，Ⅰ～Ⅱ期患者病死率(16.1%)明显低于Ⅲ～Ⅳ期(28.6%)患者。因此，早期诊断、早期抗病毒治疗能有效降低患者死亡风险[13]。本研究还发现，首诊Ⅰ～Ⅱ期患者仅占71.7%，相较于其他研究报道比例偏低[14-15]，造成这种情况的原因可能是：(1)酉阳土家族苗族自治县少数民族地区经济不发达，虽然人口基数较大，但受教育水平低，对AIDS认识不够，且外出务工人员多，人口流动大，感染AIDS后难以追踪、检测，出现了明显症状才就诊检查。(2)HIV感染是通过ELISA检测HIV抗体水平，其准确率高且费用低廉，但对窗口期患者检测准确性低[6]；而病毒载量检测较为准确且无窗口期限制[16]，但需要热循环和复杂的引物设计，耗时且昂贵，在少数民族地区普及较为困难。因此，AIDS防治工作更要以防为主，积极走访乡镇进行早期宣教并及时干预；同时，加大窗口期、早期检测力度，创新检测方法。有研究报道，纳米粒子可检测到纳米级的HIV抗原蛋白[17]，方法快速、简捷、精确，对样品量要求很小且不需要昂贵的实验室仪器，有望制成试剂盒实现快速简单的早期HIV检测，使不发达地区的疾病早期或窗口期患者更易被发现实施治疗。

年龄是目前公认的影响AIDS患者抗病毒治疗成功率的主要个体因素，年龄≥50岁的AIDS患者机体反应相对缓慢，身体一般情况较差，基础疾病也较多，且自身对疾病认识不多导致服药依从性低，从HIV感染到AIDS的时间间隔较短，AIDS进展风险高[18]。有研究显示，AIDS患者年龄每增加10岁，风险增加为原来的1.49倍[19]。在本研究中，≥50岁的AIDS患者病死率达33.8%，明显高于年龄低于50岁的患者(14.9%)。同时，我国AIDS传播途径以性行为传播为主，≥50岁的老年男性经性行为感染AIDS比例为87.4%[20]。酉阳土家族苗族自治县少数民族地区人群年龄偏大，≥50岁空巢老人多，占比在重庆地区处于较高水平，AIDS防护知识较弱，服药依从性及随访依从性也较差。研究报道，患者若不能按时、按量服药，耐药危险性增高，当体内血药浓度较低时病毒会大量复制，导致治疗失败，死亡率升高[21]。因此，对年龄≥50岁的人群需要加强宣教，同时注重心理干预和同伴治疗，以提高治疗依从性。

综上所述，重庆市酉阳土家族苗族自治县少数民族地区AIDS患者抗病毒治疗效果主要受年龄、病毒载量、临床分期的影响，与其他少数民族地区的研究结果基本一致[3-4，22]。该地区少数民族人群及区域特点导致患者追踪、随访、病毒检测及治疗依从性差，进一步影响了抗病毒治疗效果。对于影响患者治疗失败的危险因素进行识别并早期干预，同时提高患者的健康意识与治疗依从性，有助于提高其治疗效果。