静脉滴注利多卡因在老年患者胃癌手术快速康复中的应用*

龚华渠，汪海洋，林 露，巩 固

(西部战区总医院麻醉科，成都 610083)

随着我国进入人口老年化社会，老年胃癌发病率呈逐年上升趋势[1]。由于老年患者各脏器功能减退、饮食营养摄入较差且多患有各种合并症，对麻醉耐受普遍降低。因此，为老年患者寻找安全、有效的措施促进早日康复，减少术后并发症发生，提高预后及生存质量具有重要意义。利多卡因是最常用的酰胺类局部麻醉药，具有轻度阻滞钠通道的作用，近年来在全身麻醉围手术期应用中得到重视。本研究拟观察静脉应用利多卡因对老年胃癌患者术后康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理学会批准，收集2019年1—6月本院收治的老年胃癌患者(≥65岁)100例，均为美国麻醉医师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级，随机分为观察组和对照组，各50例。纳入选标准：(1)择期行腹腔镜胃癌根治术；(2)年龄≥65岁；(3)预计手术时间2～4 h。排除标准：(1)利多卡因过敏者；(2)严重心、肝、肾疾病患者。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

两组患者均术前禁食6 h，禁饮2 h。入手术室后常规心电监护，测患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、氧饱和度(SpO2)。开放上肢静脉，输注羟乙基淀粉胶体3 mL/kg行适当扩容，局部麻醉下行右桡动脉穿刺置管有创动脉测压。去氮给氧3 min行全身麻醉诱导，给药次序为咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。明视下气管插管成功后接麻醉机机控呼吸，潮气量 6～8 mL/kg，氧浓度60%～70%，氧流量2 L/min，呼吸频率为12次/分钟左右，吸呼比1.0∶1.5。术中丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注，间断给予顺式阿曲库存铵维持肌松。术中脑电双频指数(bis pectral index，BIS)持续监测并维持在40～60。观察组在诱导前缓慢给予利多卡因(稀释至10 mg/mL)1 mg/kg，术中持续1 mg·kg-1·h-1至手术毕,对照组给予同等体积的生理盐水，其余处理方法相同。术中运用加温毯维持鼻温在36 ℃以上，HR低于50次/分钟用阿托品纠正，血压低于基础值的20%用麻黄素纠正。

1.2.2观察指标

(1)观察并记录入室(T1)、插管后即刻(T2)、手术开始即刻(T3)及拔管后即刻(T4)的HR、MAP。(2)记录术后2、12、24及48 h疼痛视觉模拟量表(VAS)评分，以及术后48 h镇痛舒芬用量。(3)记录患者首次离床活动时间、术后首次肛门排气时间、首次排便时间、患者住院时间及术中丙泊酚、瑞芬太尼用量。(4)观察两组是否有口周麻木、眨眼、抽搐等局部麻醉药中毒症状发生。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组手术情况及一般资料

所有患者插管顺利，均在全身麻醉下行腹腔镜胃癌切除术，手术顺利，术后进复苏室观察30 min后进胃肠科重症监护室(ICU)。两组无1例口周麻木、眨眼、抽搐等局部麻醉药中毒症状发生。两组患者性别、年龄、体重、手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料和手术时间比较(n=50)

2.2 两组不同时间点MAP和HR比较

两组在T1时HR、MAP无明显差异(P>0.05)；T2、T3及T4时，观察组HR、MAP均较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组不同时间点HR和MAP比较

续表2 两组不同时间点HR和MAP比较

2.3 两组术后VAS评分和舒芬用量比较

术后2、12、24及48 h，观察组疼痛VAS评分均较对照组降低，且术后48 h镇痛舒芬用量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量比较

观察组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 两组术后康复情况比较

观察组术后首次肛门排气时间、首次离床活动时间、首次排便时间及住院时间均较对照组缩短，差异有统计意义(P<0.05)，见表5。

表3 两组不同时间点VAS评分及术后48 h镇痛舒芬用量比较

表4 两组丙泊酚和瑞芬太尼用量比较

表5 两组术后康复情况比较

3 讨 论

快速康复外科又称为加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)，最早在20世纪90年代由KEHLET等学者提出，是通过一系列有循证医学证据的围手术期优化治疗措施，减轻患者围手术期生理及心理伤害，达到快速康复目的的方式。ERAS最早用于胃肠科,包括术前心理安慰，缩短禁食、禁饮时间，应用腔镜手术减少手术创伤，减少术中输液，加强术中保暖，缩短各种管道留置时间，完善的术后镇痛等措施[2]，得到了患者和学界认可。麻醉科在ERAS中起着举足轻重的作用，特别是术中合理科学的麻醉用药对患者术后康复起着重要作用。切实有效的快速康复有利于减少老年患者术后认知功能障碍的发生、下肢深静脉血栓的形成及严重并发症(如肺部感染)的发生，对改善老年患者术后生存质量有着十分重要的意义[3-4]。

利多卡因具有轻度阻滞钠通道的作用，是最常用的酰胺类局部麻醉用药和ⅠB类室性抗心律失常药，广泛应用于临床。早在1951年GILBER等学者就发现静脉输注利多卡因具有镇痛及加深麻醉作用。但是，随着后续各种静脉和吸入麻醉药的发现与应用，利多卡因的全身麻醉应用及机制研究被忽视。近年来，由于避免阿片类药物过度使用、日间手术的普及、ERAS及舒适化医疗理念的提出，利多卡因又一次作为常用药物被青睐[5]。在门诊无痛诊疗中，静脉注射利卡因负荷量(1.5 mg/kg)后，静脉泵注利多卡因4或6 mg·kg-1·h-1不仅能有效防止丙泊酚注射痛，减轻人工流产手术和宫腔镜手术带来的刺激，而且可减少丙泊酚用量，稳定呼吸、循环，加快苏醒[6-8]。稳定循环及降低心肌氧耗作用可能与其降低患者围手术期交感兴奋，减少肾上腺素及去甲肾上腺素分泌有关[9]。研究显示，妇科腹腔镜术中静脉应用利多卡因可改善患者术后肠道功能，改善镇痛效果，提高术后恢复效果；利多卡因用于腹腔镜胆囊切除术可加深麻醉且不影响苏醒时间，同时可改善胃肠功能，减少术后恶心、呕吐发生，减轻术后疼痛并加快术后康复，提高生活质量[9-10]。此外，利多卡因用于腹腔镜直肠癌围手术期，可降低白细胞介素(IL)-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、S-100β蛋白及神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平，表现出对机体免疫功能和炎症因子的调节作用，并可减少老年患者早期认知功能障碍的发生，改善其颈椎功能，有利于早期恢复[11-13]。静脉滴注利多卡因后通过其代谢产物N-乙甘氨酸抑制甘氨酸转运体1而发挥镇痛作用，小剂量即有效且呈剂量依赖性，其作用部位为损伤部位或脊髓背根神经节，停止静脉用药后镇痛作用仍然存在，提示其抑制脊髓和外周神经的超敏性，显示出术后镇痛效果[5]。

本研究显示，在T2、T3及T4时观察组HR、MAP均较对照组明显降低，且丙泊酚、瑞芬太尼用量明显少于对照组，显示利多卡因可加深麻醉镇痛，减轻插管、手术操作等引起的应激反应，稳定循环；观察组术后各时相点疼痛VAS评分明显低于对照组，与既往研究结果一致[6-8]。胃肠道功能恢复时间、早期下床活动及住院时间等指标是判断快速康复的重要标志[14]。本研究中，对照组术后首次肛门排气时间、首次排便时间、住院时间均较对照组明显缩短，显示一定量的利多卡因能够促进胃肠道蠕动，改善胃肠道功能，促进患者早日康复。

在麻醉诱导前或切皮前静脉推注利多卡因100 mg或1.5～2.0 mg/kg,接着持续静脉泵注1.5～3.0 mg·kg-1·h-1到手术结束，是安全的低剂量用药[15]。利多卡因适宜浓度为4 μg/mL，术中用量33 μg·kg-1·min-1通常不会出现不良反应[16]。本研究均是老年患者，麻醉耐受降低，所以利多卡因用量偏低，而且诱导时期用了少量咪达唑仑，具有一定的预防麻醉药物中毒的作用，术中无1例出现口周麻木、眨眼、抽搐等中毒表现。

综上所述，利多卡因用于老年腹腔镜胃癌手术具有良好的维持循环稳定，减轻术后疼痛及缩短康复时间的作用，有助于实现老年患者ERAS，且措施简单、安全、经济有效。