基于微信平台的甲状腺癌术后患者居家康复运动情况的回顾性分析*

王妙维，王 傲，李 果，刘 枫，李 波，蒋佼佼△

(四川大学华西医院：1.康复医学科；2.甲状腺外科；3.耳鼻咽喉头颈外科，成都 610041)

颈淋巴结清扫术是甲状腺癌常见且主要的治疗手段之一[1]。术后患者除了手术区域疼痛以外，还会出现颈部紧绷、僵硬，肩部疼痛、活动困难，吞咽不适，呼吸不畅等症状[2]。这些症状虽然会随着时间的推移逐渐减轻，但仍然会有患者残存严重的功能障碍，导致术后生活质量下降[3]。英国一项近期发表的多中心研究显示，对于该手术后的康复并未标准化，仅在患者出现严重功能障碍时才给予物理治疗，甚至其中11%的医疗机构根本不会对该手术后患者提供任何康复干预[4]。甲状腺癌患者术后住院时间短，国内外均存在居家康复缺乏标准化方案的问题[5-6]。因此，本研究团队基于微信平台探索制订标准化的甲状腺癌术后居家康复运动处方，通过随访资料回顾性分析患者术后居家康复运动情况及效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年2-6月于本院接受手术治疗的甲状腺癌术后患者临床资料。纳入标准：(1)患者为第1次接受甲状腺癌手术，且术前无颈部功能障碍；(2)患者所接受手术方式为甲状腺切除及颈部淋巴结清扫术；(3)患者可以通过微信平台观看居家康复运动视频，主动配合康复训练，并且完整填写随访问卷。排除标准：(1)肿瘤或手术治疗导致神经损伤患者；(2)术后出现严重并发症，如手术区域血肿、伤口感染等，需延迟进行康复训练患者。本研究方案已获本院伦理委员会批准[2021(290)]。

1.2 方法

1.2.1分组方法

通过随访反馈，根据患者出院后是否通过微信平台获取视频资料并跟随其进行居家康复运动分组，分为视频康复组和对照组。视频康复组患者居家康复运动过程中认真阅读微信平台所提供的康复指导推文，观看术后不同时期康复运动指导视频，并参照视频进行居家康复运动。对照组患者出院后并未通过微信平台阅读康复指导推文和观看术后不同时期康复运动指导视频。

1.2.2康复干预方法

所有患者均接受常规围手术期康复，主要内容包括：(1)术后第1周禁止向后仰头，颈部进行“T”字运动，即低头拉伸后颈部肌肉，以及在无痛范围内缓慢进行左右转头，在活动范围末端不停留，重复5～10次为1组，每天2～3组，向左或向右转头角度不超过30°(以人体中线为0°)。(2)术后第2周拆线，拆线后开始进行“米”字操锻炼，要求朝向每个颈部活动受限方向进行主动活动，在活动范围末端停留15～30 s，重复5～10次为1组，每天3组。(3)拆线1周后开始按照运动处方规定的强度进行康复运动，并记录每日/每周运动次数。

运动处方：(1)颈部运动，要求患者以颈部紧绷、疼痛程度在该位置视觉模拟量表(VAS)评分4分左右为活动范围末端，并且在活动范围末端停留30 s，重复10个为1组，短暂休息后重复，做3组为1次锻炼，每天3次。(2)肩部运动，包括肩前屈、外展、水平外展，肩胛骨前伸、回缩，采用渐进式阻力训练方式，每10个为1组，做3组，每天3次。(3)全身运动，要求患者根据喜好选择快走、慢跑、蹬车等有氧运动，中等强度，每次40 min，每周5次。

患者出院前接受相同的出院康复指导，包括伤口保护注意事项，伤口愈合后颈部、肩部运动做法演示和全身运动指导。可携带出院的纸质版康复指导资料内容，包括上述运动处方及微信平台二维码，患者可通过微信平台获取术后不同时期的颈部康复运动视频，跟随视频居家进行康复运动。

1.3 评价指标

1.3.1术后居家康复运动达标者占比

达到康复治疗师所制订的运动处方每日/每周平均运动次数要求的患者为合格，每日/每周平均运动次数少于规定次数50%的患者即为不合格。颈部运动、肩部运动、全身运动其中2项及以上合格患者为达标，否则不达标。比较两组术后居家康复运动达标者占比。

1.3.2术后不同时期无手术区域不适症状者占比

采用患者自评问卷的方式，围绕甲状腺癌术后常见的手术区域不适症状，包括手术区域疼痛、紧绷，肩部僵硬、活动困难，呛咳、吞咽障碍，呼吸不畅等，请患者分别在术后1、2、3个月根据自身情况回答是否存在相应症状。比较两组术后1、2、3个月时无不适症状者占比。

1.3.3术后生活质量

采用甲状腺癌特异性生活质量问卷(thyroid cancer specific health-related quality of life questionnaire，THYCA-QoL)于术后3个月评估患者术后生活质量，THYCA-QoL评估内容包含7个症状领域(神经肌肉、声音、注意力、交感神经、咽喉/口腔、心理和感官问题)和6个单一条目(疤痕、感到寒冷、手/脚刺痛、体重增加、头痛、性兴趣)，共24个条目，得分越低术后生活质量越好[7]。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般资料

根据纳入排除标准对甲状腺癌术后患者临床资料进行筛选，共纳入患者112例，视频康复组59例，对照组53例。两组患者年龄、性别、病理分型、手术方式、手术时间及住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组术后居家康复运动达标情况比较

视频康复组患者术后居家康复运动达标39例(66.1%)，不达标20例(33.9%)；对照组患者术后居家康复运动达标21例(39.6%)，不达标32例(60.4%)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=7.870，P=0.005)。其中，视频康复组患者颈部运动、肩部运动、全身运动3项全部合格14例(23.7%)，全部不合格6例(10.2%)；对照组患者3项全部合格8例(15.1%)，全部不合格17例(32.1%)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=8.406，P=0.015)。全部患者颈部运动总合格率为44.6%(50/112)，肩部运动总合格率为46.4%(52/112)，全身运动总合格率为61.6%(69/112)，两组患者具体各项运动合格率比较见表2。

2.3 两组术后不同时期无手术区域不适症状者占比比较

术后1个月，视频康复组和对照组患者中无手术区域不适症状者分别为24例(占40.7%)和15例(占28.3%)，视频康复组无手术区域不适症状者占比高于对照组，差异无统计学意义(χ2=1.884，P=0.170)。采用广义估计方程二分类模型进行分析，结果显示：两组术后3个月内无手术区域不适症状患者占比均随时间推移呈上升趋势，时间效应差异有统计学意义(Waldχ2=42.578，P<0.001)；且时间因素的作用不因分组而不同，交互效应差异无统计学意义(Waldχ2=3.090，P=0.213)；视频康复组相比对照组无手术区域不适症状患者占比更高，组别效应差异有统计学意义(Waldχ2=5.332，P=0.021)，见表3。

表2 两组患者术后居家康复运动情况[n(%)]

表3 两组患者术后不同时期无手术区域不适症状者占比比较[n(%)]

2.4 两组术后生活质量比较

术后3个月，视频康复组THYCA-QoL得分为(59.06±11.38)分，低于对照组的(63.41±15.38)分，差异无统计学意义(t=1.520，P=0.132)。

3 讨 论

研究表明，术后早期制动有助于手术切口修复[8]，既往本院甲状腺癌患者术后第1周亦禁止向后仰头。而国外有研究则在甲状腺术后第1天即开始对患者进行颈部拉伸训练，术后1周评估显示接受训练的患者颈部疼痛水平低于对照组患者[3，9]。因此，本研究团队指导所有患者在术后早期进行标准化的“T”字操运动，可以在保护手术切口的同时改善颈部不适症状。此外，甲状腺恶性肿瘤切除往往伴随颈淋巴结清扫术，即便肿瘤及手术治疗未造成喉上、喉返神经损伤，患者术后也可能由于手术区域水肿而出现轻至中度呛咳和/或吞咽困难，即时进行适当的颈部运动有助于水肿消退、改善功能[6]。术后第2周，手术区域软组织修复仍处于肉芽形成期，此时手术切口虽然已经拆线，但尚不稳固[10-11]。已出院的患者进行居家康复时对颈部运动易产生畏惧心理，此时通过微信平台获取颈部运动指导视频，可以更加直观地看到该时期适宜的颈部活动范围和运动强度，起到一定的心理支持作用，从而提高居家康复运动依从性[12]。随访结果证实，视频康复组患者颈部运动达标率明显高于对照组患者(P<0.05)。居家康复运动参与度为促进术后快速康复的关键因素之一。

多项研究及本研究团队随访均显示，患者术后不适症状主要集中于手术区域[8-9，13-14]。术后1个月，视频康复组无手术区域不适症状者占比高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能是由于手术区域软组织修复尚不完全，术后出院时间较短，患者对于住院期间医务人员的康复指导仍保有较好的记忆，此时微信平台提供康复指导视频的作用并不凸显。术后2～3个月，手术区域软组织修复处于纤维增生期，此时成纤维细胞数量增加，胶原蛋白沉积加速，患者会出现手术区域紧绷感，颈部活动度下降，甚至呼吸和吞咽功能障碍[10-11]。ADU[15]认为，术后2～3个月胶原蛋白间的联系并不紧密，新生组织延展能力较强，有针对性的功能锻炼会使新生结缔组织重新水化，胶原蛋白间交联减少，促进新的胶原蛋白以更加有序的方式沉积下来，因此该时期是改善术后不适症状和患侧颈肩功能的关键时期。同时有研究表明，在通过牵伸运动改善软组织状态的过程中，过长或过短的牵拉时间均不能达到理想效果，甚至存在负面影响[16]。本研究通过回顾性分析患者随访资料发现，视频康复组与对照组术后3个月内无手术区域不适症状患者数均随时间推移而上升，且时间因素的作用不因分组而不同。但视频康复组与对照组相比，术后2、3个月内无不适症状患者百分比更高，且二者差异有统计学意义(P<0.05)。随着时间的推移，患者对住院期间医务人员的康复指导逐渐淡忘，通过微信平台获取颈部运动指导视频可以更好地复习颈部康复运动要点，达到该时期的康复运动强度要求，改善术后不适症状。因此，作者认为保证居家康复运动质量为促进术后快速康复的另一重要因素。

本研究团队将甲状腺癌术后居家康复运动分为颈部运动、肩部运动、全身运动3项，并且规定每项运动的强度和运动次数，不仅体现了标准化康复，还可以更加全面、细致地发现患者术后居家康复运动过程中的问题和需求，以便进一步调整和完善运动处方[17]。结果显示，与对照组相比，视频康复组术后居家康复运动达标率明显提高，3项运动中颈部运动总体合格率最低，其次为肩部运动，全身运动完成情况相对较好。视频康复组颈部运动合格率明显高于对照组(P<0.05)，表明通过微信平台为患者提供颈部运动指导视频有助于促进患者术后居家康复运动。虽然视频康复组肩部运动合格率同样高于对照组，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，其原因可能是微信平台提供的居家康复运动视频主要内容为术后颈部运动，由于肩部运动的多样性，本研究团队出于提高肩部运动处方个性化程度的考虑，未通过视频规定肩部运动具体动作，仅着重强调运动方向和重复次数，因此对于患者的指导和促进作用不强。与此同时，本研究发现视频康复组和对照组患者全身运动合格率均高于颈部运动和肩部运动，分析原因可能是由于全身运动中推荐患者采用有氧运动方式，并鼓励其选择自己喜欢、易于坚持的方式进行，提高了患者的运动兴趣；每次40 min中等强度运动易于完成，健康效益更大[18]，每周5次运动给患者自行安排运动计划的空间，易于坚持。

我国甲状腺癌的发病率逐年升高[19]，而目前对于甲状腺癌患者生活质量和术后康复的关注明显不足。中文版THYCA-QoL是目前唯一针对甲状腺癌患者生活质量的评估量表[7，20]。该量表时间框架为过去1周(性兴趣为过去4周)[7]。本研究结果表明，视频康复组与对照组患者术后3个月时生活质量均受到手术影响，视频康复组THYCA-QoL得分低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。其原因之一是THYCA-QoL评估内容不局限于手术区域感觉和患侧颈肩功能，而是患者整体状态的评估[21]。患者的整体状态包括生理、心理等多方面因素。甲状腺癌为内分泌系统恶性肿瘤，手术及其相关治疗对患者内分泌系统，甚至整个身体内环境影响较大。有氧运动对内环境的调节作用明确。研究表明，有氧运动可以提升运动能力，增强神经系统调节能力和内分泌系统代谢能力，改善情绪、心理和精神状态[22-24]。本研究结果显示，视频康复组患者有氧运动合格率虽然高于对照组患者，但是二者无明显差异(P>0.05)，可能也是最后导致两组患者术后3个月THYCA-QoL得分无明显差异的另一原因。

综上所述，通过微信平台提供指导视频可有效提高甲状腺癌患者术后居家康复运动达标率，促进患者术后手术区域不适症状消退。居家康复指导视频对颈部运动合格率提升作用最明显，有氧运动有助于调整患者术后整体状态，提高生活质量。后续，将完善甲状腺癌术后肩关节康复运动处方，为患者提供更加具体、有针对性的指导视频，细化评估内容，并扩大样本量，延长随访时间，进一步了解甲状腺癌术后患者的问题及需要，帮助患者更好地进行标准化居家康复，最终达到节省医疗资源的目的，特别是在新型冠状病毒疫情期间减少患者就医，同时促进甲状腺癌术后康复。