精细化被膜解剖在全甲状腺切除术中保护甲状旁腺功能的效果*

付书彩

全甲状腺切除术现已成为治疗分化型甲状腺癌及体积增大的良性甲状腺疾病的重要术式，但该术式涉及甲状旁腺的解剖，术后易出现甲状旁腺功能下降[1]。大量数据显示，甲状腺手术时甲状腺功能减退发生率为6.9%～46.0%，发生永久性甲状旁腺功能减退概率为2%～33%[2-3]。甲状旁腺是重要的内分泌腺体，分泌甲状旁腺激素（PTH），该激素可直接作用于肾和骨等靶器官，并间接作用于肠道。当PTH 作用于破骨细胞时，可引发骨钙释放入血液，导致血磷及血钙水平的升高，而当血钙、血磷超过肾脏阈值时，可促进钙、磷排泄，加之甲状腺手术损伤甲状旁腺，术后极易出现低钙高磷血症，出现抽搐、四肢麻木等临床症状，严重者甚至出现哮喘、癫痫、喉痉挛、心力衰竭、窒息等并发症，对患者生命安全及生活质量均造成严重影响[4-5]。为了改善手术对甲状旁腺功能的影响，精细化被膜解剖在甲状腺癌的治疗中得到了较好发展，该术式较好地弥补了传统技术结扎的不足，术中较好地保留甲状旁腺血供，必要时可行甲状腺的自体移植，操作中无须深入腺体操作，原位保留甲状旁腺，确保甲状腺功能完整性[6-7]。鉴于此，本研究前瞻性选取2019 年9 月-2021 年7 月于九江学院附属医院行全甲状腺切除术的70 例患者，分析精细化被膜解剖在全甲状腺切除术中保护甲状腺功能的作用，以为临床选择恰当的术式提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2019 年9 月-2021 年7 月于本院行全甲状腺切除术的70 例患者。纳入标准：（1）均行甲状腺全切术；（2）均为原发初次手术；（3）尚未侵犯被膜组织及中央淋巴结区域。排除标准：（1）伴有重要脏器功能障碍，如肾、肝、心、肺功能异常；（2）既往颈部放疗史或手术史；（3）造血或凝血功能障碍；（4）病历资料缺乏；（5）伴有糖尿病、高血压等基础性疾病，存在其他系统恶性肿瘤。采用随机数字表法将患者分为观察组及对照组，各35 例。本研究通过医院伦理委员会审核批准，患者及家属均对本研究知情，签署知情同意书。

1.2 方法 两组均采用全甲状腺切除术。所有患者手术时均采用全身麻醉，麻醉成功后采用颈前胸骨切迹上行入路，弧形切口长度约为7 cm，逐层切开皮肤及皮下组织。观察组采用精细化被膜解剖术治疗，锐性分离甲状腺真假被膜，完全暴露双侧腺叶，对甲状腺上极进行解剖，分离环甲间隙，注意需紧贴甲状腺真被膜，并结扎、切断终末分支，使甲状旁腺保持原位，展平腺体，由外向内牵拉，并依据喉返神经的生理解剖结构关系，从环状软骨角下1 cm 处行向下分离操作，以彻底暴露喉返神经，并紧贴真被膜切断及结扎甲状腺下极动静脉终极分支，切除患侧腺叶及韧带。对侧腺体及峡部切除时与患侧方法一致，注意最后需行中央淋巴结清扫。对照组行传统技术结扎术，术中常规切除腺叶，结合甲状腺下动脉情况，充分暴露喉返神经，对甲状腺真假被膜行钝性分离，充分暴露双侧腺叶，明确完全暴露喉返神经后切除患侧腺叶及上下级血管，采用集束法切断并结扎甲状腺被膜外组织，其余操作均与观察组一致。

1.3 观察指标及判定标准 （1）对比两组围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间、淋巴清扫数量。（2）对比两组主观不适感评分，分别于术前及术后7 d 自制主观不适感评估量表对患者主观不适感进行评估，满分10 分，不适感越严重，评分越高。（3）对比两组PTH 水平、血钙、血磷水平，采集患者术前及术后7 d 清晨空腹肘静脉血5 mL，转速：3 000 r/min，离心时间：10 min，离心半径：13.5 cm，获得上层血清，应用电化学发光法测定血清中PTH 水平；另采用全自动生化分析仪测定患者血钙、血磷水平。诊断标准：血钙浓度＜2.2 mmol/L 时，判断为低钙血症；血磷浓度＞1.61 mmol/L 时，判断为高磷血症；血清PTH 水平＜15 pg/mL 时，判断为甲状旁腺损伤（可分为暂时性或永久性）[8]。

1.4 统计学处理 数据应用SPSS 22.0 软件进行处理，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男13 例，女22 例；年龄20～69 岁，平均（49.80±2.65）岁；病程1～3 年，平均（1.38±0.46）年；病灶直径0.25～5.79 cm，平均（3.05±0.42）cm；19 例单侧，16 例双侧；病变类型：3 例滤泡状癌，27 例乳头状癌，5 例结节性甲状腺肿。对照组男12 例，女23 例；年龄21～68 岁，平均（49.69±2.68）岁；病程1～4 年，平均（1.42±0.43）年；病灶直径0.29～5.72 cm，平均（3.08±0.40）cm；18 例单侧，17 例双侧；病变类型：4 例滤泡状癌，28 例乳头状癌，3 例结节性甲状腺肿。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标比较 观察组淋巴结清扫数量多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但两组手术时间、术中出血量及住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

2.3 两组主观不适感评分比较 术前，两组主观不适感评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d，两组主观不适感评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组主观不适感评分比较[分，（）]

表2 两组主观不适感评分比较[分，（）]

2.4 两组PTH 及血钙、血磷水平比较 术前，两组PTH 及血钙、血磷水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d，两组PTH 及血钙水平均低于术前，血磷水平均高于术前，且观察组PTH 及血钙水平均高于对照组，血磷水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组PTH及血钙、血磷水平比较（）

表3 两组PTH及血钙、血磷水平比较（）

3 讨论

行甲状腺手术患者术后常伴有喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症，部分患者或因声音嘶哑、抽搐等影响其身心健康。近年来，甲状腺疾病发病率越来越高，行全甲状腺切除术患者较多，术中如何有效保护甲状旁腺功能受到越来越多医生的关注[9-10]。既往临床采用的传统技术结扎术在腺叶切除治疗时，由于真被膜钝性分离及集束状结扎等均属创伤性操作，大大增加了甲状旁腺血供发生异常的风险，导致甲状旁腺发生缺血或坏死，最终导致甲状旁腺功能下降，对术后恢复造成一定影响[11-12]。因此，选择一种安全性高、对甲状旁腺功能影响较小的手术方法对促进患者术后恢复及病情转归等具有重要作用。

精细化被膜解剖术在全甲状腺切除术中应用优势明显，术中行分离解剖操作时更加贴近甲状腺被膜，结扎操作时对发现的细小血管需采用“上近下远”的原则，处理好三级血管分支。又因术中充分暴露喉返神经，有助于增加对喉返神经的辨识度，有利于降低手术对喉返神经的损伤[13-14]。另应用精细化被膜解剖术可实现更好的止血、结扎及精准解剖等操作，有效减少了因大出血导致对手术视野的影响，甚至确保手术可在无出血的影响下进行，可更好地分辨甲状旁腺，可达到保护甲状旁腺功能的效果[15-17]。本研究结果显示，观察组淋巴清扫数量为（6.03±0.57）个，多于对照组的（4.10±0.54）个，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后7 d主观不适感评分为（1.02±0.37）分，低于对照组的（3.64±0.39）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后7 d 的PTH 水平为（30.17±5.24）pg/mL、血钙水平为（2.01±0.06）mmol/L，均高于对照组的（16.13±3.21）pg/mL、（1.87±0.05）mmol/L，血磷水平为（1.30±0.21）mmol/L，低于对照组的（1.76±0.38）mmol/L，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明在精细化被膜解剖下行全甲状腺切除术可更好地清扫周围淋巴组织，降低患者主观不适感评分，同时该术式更好地保护甲状旁腺功能，稳定血钙、血磷水平，有助于促进患者术后恢复。分析其原因可知精细化被膜解剖技术在保护甲状旁腺功能中具有以下优势：（1）因甲状腺位置的特殊性，处于气管前筋膜与甲状腺叶后部之间，且呈现为黄褐色，加之甲状腺被膜与甲状旁腺被膜处于分开状态，表面被细小血管包绕，在术中辨认较为容易；（2）由于甲状旁腺的血供源于上、下肢的动脉分支，在精细化被膜解剖术下对其行逐层锐性分离，较好地确保了解剖层面始终处于甲状腺真假被膜表面，对紧贴腺体的三级分支血管行结扎操作，可有效避免结扎甲状腺上、下动脉主干；（3）清扫中央区淋巴结时，既往采用的术式较难暴露完整的下位甲状旁腺血供，而行精细化被膜解剖时则可将存在血运障碍的甲状旁腺摘下，冰冻明确诊断后切碎并自体移植于胸锁乳突肌；（4）术后给予行全甲状腺切除术的患者，需采用常规预防性补钙，有助于促进甲状旁腺功能的恢复及病情转归[18-20]。

综上所述，精细化被膜解剖在全甲状腺切除患者应用中能够有效改善病情，减少PTH 及血钙、血磷的波动，值得推广应用。