常规螺旋CT、DSCT及MRI在原发性肝癌患者TACE术后疗效评估中的应用价值研究

王 芳，张 辉*，杨小英，李保卫，李志加，贺晓磊

（1.河北工程大学附属医院医学影像科，河北邯郸 056001；2.邯郸市眼科医院（邯郸市第三医院）CT室，河北邯郸 056001；3.河北工程大学附属医院肿瘤一科，河北邯郸 056001）

0 引言

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）为常见恶性肿瘤，经流行病学调查[1]发现，男性发病率高于女性，其比例约为2.5∶1。有研究[2]指出，PLC的恶性程度相对较高，生存率相对较低。既往数据[3]显示，PLC患者的5 a平均生存率约为15.60%，尤其是晚期患者，其中位生存时间仅为4个月。在此情况下，尽早诊治有利于延长患者生存时间。经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）术为临床治疗恶性肿瘤的常用方法，因其具有创伤小、适应证范围较广以及疗效显著等优点，得到广泛应用[4]。术后准确评估病灶组织是否有残余十分重要，能为患者是否需要继续治疗提供指导。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技术因其不受碘油沉积的影响，能敏感地发现肿瘤动脉异常供血灶，被评为临床评估TACE术后疗效的金标准。但因DSA为有创操作且无法重复检查，限制了其被广泛应用[5]。CT、MRI等影像学方法均属无创操作，与DSA相比具有重复使用等优势[6]，其中，CT包括常规螺旋CT、双源CT（dual-source CT，DSCT）等类型，目前关于上述2种类型的CT及MRI用于评估PLC患者TACE术后病灶残留方面的对比性研究相对较少，尚不清楚哪种影像学方法敏感度和特异度高，并且受肿瘤血管再生等因素的影响，TACE术后具有较高的PLC复发率，因此术后及时监测及评估疗效意义重大，能为患者选择巩固治疗时机及方法提供重要参考。本研究选取85例经TACE治疗的PLC患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨常规螺旋CT、DSCT及MRI在评估PLC患者TACE术后病灶残留中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2020年7月至2021年6月诊治的85例经TACE治疗的PLC患者的临床资料，诊断标准：符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）》[7]，且经影像学确诊。85例PLC患者中男性43例（占50.59%）、女性42例（占49.41%）；年龄31～75岁，平均（56.12±3.52）岁；85例PLC患者的肿瘤结节共计93个，单发结节患者79例（占92.94%），2个或2个以上结节患者6例（占7.06%）。纳入标准：（1）肝内肿瘤病灶＜5个；（2）无CT、MRI及DSA等检查禁忌证；（3）符合TACE适应证。排除标准：（1）对对比剂过敏；（2）近期接受其他手术治疗。TACE适应证：（1）处于中晚期阶段；（2）肿瘤占整个肝脏比例＜70%；（3）门静脉主干未完全阻塞。

1.2 方法

回顾性分析85例PLC患者TACE术后2～6个月行常规螺旋CT、DSCT、MRI及DSA检查的临床资料。检查方法如下：

（1）常规螺旋CT：选择64排螺旋CT扫描仪，检查前指导患者口服500～1 000 mL温水后经高压注射器注入其静脉300 g/L碘普罗胺，注射速度2.5～3.0 mL/s，注射20 s行动脉期扫描，70 s行门静脉期扫描，5 min行延迟期扫描。参数设定：管电压110 kV、管电流170 mAs、层厚5 mm、层间距5 mm。

（2）DSCT：选择DSCT扫描仪，检查前指导患者口服温水800 mL，取仰卧位，先行平扫，待结束后经肘静脉注入碘海醇对比剂80 mL，注射速度3 mL/s，延迟25 s行动脉期自动扫描，延迟70 s行门静脉扫描，延迟180 s行延迟期扫描，扫描范围从膈肌至双肾下极水平。扫描参数：2个球管的管电压分别为80、120 kV，有效电流分别为95、404 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm，旋转速度0.5 s/r；同时开启实时动态曝光剂量调节技术，动脉期采用双能扫描模式，一次扫描获得3组数据，分别为140、80 kV及2种能量融合数据。图像评价：将上述方法扫描获得的数据传送至CT后处理工作站，经双能量软件调入动脉期150、80 kV数据后，行肝脏虚拟平扫处理，调节融合系统后，获得虚拟平扫图像及彩色编码图像，观察虚拟平扫图像中碘油沉积病灶掩盖下残存肿瘤组织及周围肝脏组织在融合动脉期、门静脉期、延迟期的强化特征。

（3）MRI：采用3.0T MRI与体部相控阵柔软线圈，使用高压注射器经外周静脉注射25 mL钆喷酸葡胺注射液，注射速度控制在2.5～3.0 mL/s，取横断面及冠状面扫描。参数设定：矩阵为128×256，视野35 cm、层厚6 mm、层间距1 mm，选择快速自旋回波（fast spin echo，FSE）T1WI、FSE T2WI序列。

（4）DSA：选择飞利浦血管造影机和碘海醇，经造影后观察患者术后病灶数目，评估碘油沉积状况。

判定标准：常规螺旋CT以碘油沉积不完全且肿瘤区有增强提示为TACE术后病灶残存；DSCT以动脉期明显强化，门静脉低密度显影提示为TACE术后病灶残存；MRI以动态增强且增强早期可见强化显影提示为TACE术后病灶残余。

1.3 观察指标

以DSA结果为金标准，评估常规螺旋CT、DSCT和MRI方法检出病灶残留的阳性预测值、阴性预测值、准确率、误诊率、漏诊率；对比常规螺旋CT、DSCT和MRI方法评估PLC患者TACE术后疗效的AUC、敏感度、特异度和约登指数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料用n（%）表示，行χ2检验；计量资料用x¯±s表示，行独立样本t检验；采用四格表法计算阳性预测值、阴性预测值、准确率、误诊率、漏诊率；一致性采用Kappa检验；诊断价值采用ROC曲线分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阳性预测值、阴性预测值比较

常规螺旋CT检出病灶残留的阳性预测值为63.83%、阴性预测值为65.22%，与DSA的一致性较差（Kappa=0.290，P＜0.05）；DSCT检出病灶残留的阳性预测值为82.22%，阴性预测值为81.25%，与DSA的一致性一般（Kappa=0.634，P＜0.05）；MRI检出病灶残留的阳性预测值为93.48%，阴性预测值为93.62%，与DSA的一致性较好（Kappa=0.871，P＜0.05）。MRI检出病灶残留的准确率为93.55%，高于常规螺旋CT（64.52%）和DSCT（81.72%），差异具有统计学意义（χ2=23.651、6.003，P均＜0.05）。常规螺旋CT、DSCT、MRI与DSA评估PLC患者TACE术后病灶残留的阳性预测值与阴性预测值比较结果详见表1～3，4种方法的影像学图像如图1所示。

表1 常规螺旋CT检出PLC患者TACE术后病灶残留结果[n（%）]

表2 DSCT检出PLC患者TACE术后病灶残留结果[n（%）]

表3 MRI检出PLC患者TACE术后病灶残留结果[n（%）]

图1 PLC患者TACE术后常规螺旋CT、DSCT、MRI及DSA的影像学图像

2.2 准确率、误诊率、漏诊率比较

MRI检出病灶残留的准确率高于常规螺旋CT与DSCT，而误诊率、漏诊率低于常规螺旋CT（P＜0.05）。MRI检出病灶残留的误诊率、漏诊率低于DSCT，但差异无统计学意义（P＞0.05）。3种方法的准确率、误诊率、漏诊率比较结果详见表4。

表4 3种方法的准确率、误诊率、漏诊率比较结果

2.3 诊断效能分析

ROC曲线分析显示，常规螺旋CT、DSCT、MRI评估PLC患者TACE术后疗效的AUC分别为0.645、0.817、0.935（P＜0.05）；敏感度分别为65.20%、80.40%、93.50%，特异度分别为63.80%、83.00%、93.60%。其中，常规螺旋CT与DSCT的AUC比较，Z=2.304、P＜0.05；常规螺旋CT与MRI的AUC比较，Z=4.441、P＜0.001；DSCT与MRI的AUC比较，Z=2.116、P＜0.05。3种影像学方法的诊断效能比较结果详见表5，其ROC曲线如图2所示。

表5 常规螺旋CT、DSCT、MRI的诊断效能比较结果

图2 常规螺旋CT、DSCT、MRI评估PLC患者TACE术后疗效的ROC曲线

3 讨论

目前，治疗PLC以肝移植术、肝切除术为主，这2种治疗方式能显著提高患者的生存率，但因器官的短缺和移植等待时间相对较长等因素的影响，肝移植术的应用在临床上受到一定限制，因此肝切除术成为治疗PLC的根治性手段。但肝切除术仅适合早期肝癌患者，并不适用于中晚期阶段患者。针对中晚期PLC，临床常采用介入下栓塞化疗、消融、适形放疗等方法治疗，如TACE，通过置入导管在肿瘤供血靶动脉中注入适量的化疗药物及栓塞剂，抑制肿瘤细胞增殖生长，使供血动脉闭塞并缺血坏死，从而延长患者生存期。但据石朋等[8]学者研究报道，PLC患者可能受肿瘤生物学特征、肝功能等因素的影响，其肿瘤大小有差异，在行TACE治疗时，有部分患者难以一次性完全清除所有病灶组织，可能需要2次或多次治疗，因此判断TACE术后病灶是否残留意义重大，能为患者是否需要继续治疗提供重要依据[9]。

因TACE治疗后较难获得病灶的组织学检查结果，临床上常采用影像学方法评估病灶组织的活性[10]。常规螺旋CT是TACE术后随访最常用的方法，通过增强扫描有无强化区域来判定病灶组织是否残存，譬如无强化区域代表肿瘤坏死，而有强化区域代表肿瘤组织残存[11]。但进一步研究发现，常规螺旋CT会受沉积均匀碘油的影响，譬如掩盖部分有活性的残余病灶组织，并且碘油产生的硬线伪影会严重影响常规螺旋CT对病灶强化的观察，继而影响其检出率[12]。本研究结果显示，常规螺旋CT的诊断准确率为64.52%，漏诊16例，误诊17例。其中假阳性的产生与硬线伪影有关，而假阴性中有7例受碘油沉积的影响，导致临床误判，另外9例可能是受残余病灶组织学差异影响。既往研究[13]证实，DSCT在PLC患者TACE术后疗效评估中具有一定价值，与常规螺旋CT相比，其能减少沉积碘油的影响及消除硬线伪影。本研究利用虚拟平扫图像及彩色编码图像，观察病灶周围组织强化现象，结果显示DSCT漏诊9例、误诊8例，其中误诊的出现可能与患者病灶位于肝左叶有关，即离胃较近，而胃内气体产生的伪影会在一定程度上影响虚拟平扫图像，譬如出现不均匀、低密度改变，增加了医师对残留病灶组织观察及强化判断的难度。而漏诊的发生可能与病灶内出现少量极高密度碘油有关。尽管DSCT能减少沉积碘油对病灶组织的掩盖，且彩色编码图像显示高密度碘油为亮橙色，但在虚拟平扫图像中发现部分碘油不能完全去除，同样会干扰残留病灶组织的显示[14]。另外，亮橙色的彩色编码图像也会掩盖有强化病灶的显示。故本文认为DSCT评估PLC患者TACE术后病灶是否残留的价值有限。

MRI是一种能从多方位、多平面呈现病灶组织及周围组织解剖结构的检查方法，与常规螺旋CT、DSCT相比，具有较高的对比度和分辨力，且基本上不会受碘油的干扰[15-16]。本研究结果显示，MRI的诊断准确率为93.55%，显著高于常规螺旋CT及DSCT，提示MRI在PLC患者TACE术后病灶残留的评估中更具优势，与朱风叶等[17]学者研究结果一致。ROC曲线分析中也可见MRI的AUC、敏感度及特异度更高，可能是因MRI能多平面成像，且成像不受造影剂干扰，故其检出率更高。

综上所述，MRI较常规螺旋CT、DSCT更具有优势，能为PLC患者TACE术后病灶是否残留的评估提供可靠依据。由于本研究为回顾性研究，可能存在偏差，有待今后开展更大样本的多中心研究。