边疆少数民族地区多中心MHD患者SHPT现况调查分析

杨 军，那杨艳，陈国庆，杨家云，周 竹，杨 倩

(1.云南省昆明医科大学第一附属医院 肾内科 云南省慢性病临床医学研究中心，云南 昆明 650032；2.云南省临沧市人民医院 肾内科，云南 临沧 677000)

随着我国经济快速发展，医疗技术水平不断提升，医疗保险覆盖面逐渐加大，基本实现了全民覆盖，尿毒症患者接受规范、持续治疗的机会也得以保障。治疗环境的改变加速尿毒症患者接受血液净化治疗，需求的增加也对治疗手段提出更高的要求。目前我国尿毒症患者的治疗方式主要是血液透析、腹膜透析及肾移植，其中血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的维持性治疗方式。维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者常常合并贫血、高血压、营养不良、心功能不全、继发性甲状旁腺机能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT)等多种合并症，其中SHPT的治疗尤为困难。本研究对云南省边疆少数民族地区多中心的MHD患者进行横断面研究分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 调查研究对象

选取2021年1月1日-12月3日临沧市10家血液透析中心1196名MHD患者作为研究对象，其中男性700人、女性496人，平均年龄52.39岁，最小年龄14岁、最大年龄88岁，各民族占比情况见表1。纳入标准：(1)患者均知晓该研究内容，并签署知情告知书；(2)血液透析治疗时间≥ 3个月。排除标准：(1)有甲状旁腺手术史或合并原发性甲状旁腺功能障碍；(2)有心血管疾病史；(3)严重感染、恶性肿瘤、乙肝活动期者。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

表1 研究对象民族占比情况

1.2 研究方法

统计分析1196名患者资料，并进行血清全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)的检验。分析不同性别、年龄、原发疾病、血液净化治疗的方式的患者SHPT发病情况及具体程度，以及不同患者接受治疗的情况。

1.3 统计学分析

计数资料采用实际数量或构成百分比，主要采用描述性统计进行，如百分数、平均数等，按照不同年龄、性别、原发疾病及治疗方式等进行分析和比较。

2 结果

2.1 MHD治疗情况

平均透析龄3.24年、周人均HD2.77次、月人均HP1.70次、月人均HDF1.58次。

2.2 iPTH检测结果

iPTH<65 ng/mL的人数较少，有79人。见表2。

表2 iPTH检测结果比例

2.3 各民族占比及SHPT发病率情况

在1196例MHD患者中除回族SHPT发病率高达100%以下，余下各民族发病率均在90%以上。见表3。

表3 SHPT各民族占比情况

2.4 原发疾病分析

原发性肾小球疾病占51.17%，为首位原发病因，糖尿病肾病及高血压肾病仅占15.14%，见表4。

表4 MHD患者原发疾病占比情况

2.5 不同血液净化方式治疗效果

血液透析(hemodialysis，HD)、血液滤过(hemofiltraion，HF)、血液灌流(hemoperfusion，HP)联合治疗(HD+HF+HP)效果，优于HD+HF和HD+HP，见表5。

表5 各种血液净化方式治疗效果比较[n(%)]

2.6 药物治疗情况

MHD合并SHPT患者使用骨化醇类药物比例56.24%，使用西那卡赛比例5.26%。

3 讨论

临沧市地处我国西南边境，与缅甸接壤，23个民族共同居住在2.4万平方公里的土地上，总人口225.8万人。近年来随着国家医保政策的覆盖、云南省政府惠民工程以及医疗水平不断发展，临沧市终末期肾病患者得到了及时的治疗，贫血、高血压、心功能不全等合并症的诊疗得以规范化，但SHPT尚未得到重视及规范治疗。通过调查发现：临沧市MHD患者SHPT的发病率高达93.39%，其中男女比例为1.41∶1，无论MHD还是SHPT的患者均以男性更为常见，这与全国统计数据[1]1.40∶1相比是一致的。少数民族MHD患者占29.93%，以佤族、彝族、拉祜族及傣族为主，占全部患者27.17%，占少数民族90.78%，其中彝族MHD患者SHPT发病率低于汉族人群，而其他少数民族人群则高于汉族。

病因分析发现肾小球疾病占患病首位，为51.17%，其次为原因不明者22.74%、糖尿病肾病8.03%、高血压肾病7.11%、药物性肾损害3.93%、梗阻性肾病3.18%、肾小管间质疾病、痛风性肾病、系统性红斑狼疮、多囊肾等。而全国CKD病因组成[1]为糖尿病肾病26.70%、高血压肾病21.39%、梗阻性肾病16.00%、肾小球肾炎14.41%等。对照分析发现临沧市由于经济发展落后、生活环境及方式等不同，目前引起终末期肾病仍以肾小球肾炎等原发性肾脏疾病为主，糖尿病及高血压起病者仅占15.14%，远远低于全国水平，疾病谱的排列情况也符合其他地区发展的轨迹[2，3]。由于民间不良的用药习惯影响的药物性肾损害已经占到3.93%，远远高于全国水平。

临沧市MHD患者iPTH控制达标率：进行HD+HP为32.42%，HD+HF为32.35%，HD+HP+HF为32.75%，三者之间无明显的治疗差异。对于终末期肾病MHD合并SHPT患者，指南建议血清 iPTH 升高至正常上限 2-9 倍(即 130～585 ng/L)，或血清 iPTH 持续上升患者，应给予活性维生素D及其类似物来抑制 iPTH 合成和分泌[4-6]，也有许多研究显示西那卡塞联合活性维生素D治疗SHPT疗效好[7-8]，经规范治疗后能改善SHPT情况、减轻肾损害、改善预后[9]、降低死亡率[10]。但目前患者使用骨化醇类药物的比例仅为56.24%，使用西那卡赛比例仅为5.26%。药物治疗的比例明显偏低，用药患者中规范、合理、持续使用的比例甚至更低。

临沧市作为边疆少数民族地区，终末期肾病MHD治疗得以普及，接受MHD治疗的患者已占总人口的0.61‰，随着治疗质量的提高，生存质量得以提升，生存时间也不断延长。但由于地域、经济发展、环境、民族特点、不良生活习惯及习俗等的影响，MHD患者SHPT控制情况尚不理想，治疗的规范性不高，治疗方式不多，特别是对于SHPT的不良后果重视不足，因此，严格按照相关研究及指南建议规范治疗SHPT显得尤为重要[11-15]。