急性冠脉综合征患者居家安全风险评价指标的meta分析

杨可娜，孟 姣

(唐山市曹妃甸职业技术学院，河北 唐山 063200)

心血管疾病是全球范围造成死亡人数最多的疾病，WHO公布心血管疾病占全球所有死亡者的31%[1]。同时，脑卒中、冠心病等心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)也是造成我国居民死亡和带来沉重社会负担的首要病因[2]。急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化出现斑块侵袭或破裂现象继而形成不完全或完全闭塞性血栓、使管腔狭窄或堵塞、从而引起以病理改变为基础的一组临床综合征，也是一种严重的冠心病类型，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)[3]。据全球急性冠脉研究中心报道，ACS患者1年后死亡率约占15%，5年累积死亡率高达20%[4]。美国心脏协会2004—2014年报道数据显示，心血管病死亡人数每年下降67%[5]。2016年，我国心脑血管病死亡434.4万例，其中脑卒中死亡209.8万例，位列死因谱的第1位；冠心病死亡173.6万例。心血管病死亡率农村高于城市[6-7]，同时心血管病的患病率持续上升，患者已超过2.9亿例[8]。病情稳定后，大多数患者选择回家继续康复。而冠心病的症状信息模糊，居家照护通常是由一些不具备医学专业知识的家属承担，在生活方式、用药等多种因素作用下容易导致患者的病情加剧再入院。“患者居家安全”是将院内患者安全向家庭患者安全延伸，但是针对 ACS患者居家康复期间的安全风险评估尚未见报道。本研究旨在通过Meta分析，对急性冠脉综合征患者居家安全风险的影响因素进行归纳总结，从而构建风险评价指标体系，有效地提高ACS患者的居家防护措施，降低不良事件的发生率。

1 材料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：采用PICOS格式界定纳入标准：P(participant，患者或服务对象)：冠心病、急性冠脉综合征患者；I(interest of phenomena，感兴趣的现象)：影响安全的风险因素；CO(context，具体情形)：经治疗、手术等出院后，居家期间；S(study design，研究的类型)：有关急性冠脉综合征、冠心病患者居家安全风险评价指标国内外公开发表的指南、证据总结、专业共识、系统评价、Meta 分析及原始研究。

排除标准：(1)动物实验研究；(2)与急性冠脉综合征、冠心病不相关的证据；(3)直接翻译的国外指南、传统综述和处于研究计划书阶段的系统评价；(4)会议摘要、讨论稿、草案、解读、节选等；(5)重复发表、有统计学错误或数据不完整的文献；(6)无法获得全文的文献。

1.2 数据检索

检索数据库：中文数据库包括中国知网、中国生物医学文献数据库(CBM)；英文数据库包括 Sciencedirect、EMbase、PubMed。

以上文献要求自建库开始到2021年12月间的中英文文献。

检索词：采用“主题词+关键词”的检索方式。英文检索词为：(“Acute coronary syndrome”OR“myocardial infarction”OR“Acute myocardial infarct*”OR“Acute myocardial infarction”OR“AMI”OR“ST-elevation Myocardial Infarction”OR“STEMI”OR“non-ST segment elevation myocardial infarction”OR“NSTEMI”) AND(“Home security”OR “Home”)AND(“Risk Assessment”)。中文检索词为：(“急性冠脉综合征”OR“冠状动脉疾病”OR“心绞痛”OR“不稳定型心绞痛”OR“冠心病”OR“心肌梗死”OR“ST 段抬高型心梗”OR“心肌缺血”OR“非ST段抬高型心梗”OR“冠状动脉粥样硬化性心脏病”OR“稳定型心绞痛”OR“心源性猝死”)AND(“居家安全风险”OR“居家安全”)AND(“评价指标体系”OR“评价指标”)。将筛选出的文献导入到 NoteExpress 软件中，通过阅读标题和摘要做进一步筛检。

以Pubmed为例，列出检索表达式：

#1 MeSH Terms: myocardial infarction

#2 Acute myocardial infarction[Title/Abstract]

#3 Acute myocardial infarct*[Title/Abstract]

#4 AMI[Title/Abstract]

#5 Acute coronary syndrome [Title/Abstract]

#6 ST-elevation Myocardial Infarction[Title/Abstract]

#7 STEMI[Title/Abstract]

#8 non-ST segment elevation myocardial infarction[Title/Abstract]

#9 NSTEMI[Title/Abstract]

#10 #1OR#2OR#3OR#4OR#5OR#6OR#7OR#8OR#9

#11 Home

#12 Home security

#13 #11OR#12

#14 Risk Assessment

#15 #10OR#13OR#14

1.3 文献筛选

由2名课题组成员分别阅读文献题目和摘要。排除不符合纳入标准的文献，进一步阅读符合标准的文献全文，对筛选结果进行交叉核对。如遇到分歧，咨询指导教师或进行讨论。见图1。

图1 文献筛选流程Fig.1 Literature screening process

1.4 文献质量评价

不同类型的文献采用不同的文献真实性评价方式。文献评价过程由2名评价者独立完成，如果两者意见不同，则通过商议达成一致。如Cochrane干预研究系统评价手册5.1.0应用于随机对照实验，此评价方式包括7个项目，每个项目由3个不同等级构成(“高偏倚风险”“不清楚”或“低偏倚风险”)。当研究满足7个项目，代表偏倚可能性小，文献质量评价A；当研究满足部分项目，代表偏倚可能性中等，文献质量评价B；当研究完全不满足，代表偏倚可能性高，文献质量评价C。澳大利亚JBI循证卫生保健中心真实性评价项目应用于其他类型文献，经检索8篇文献质量评价均为B。见表1。

表1 纳入研究的文献情况Tab.1 Literature included in the study

续表1

Cochrane干预研究系统评价手册5.1.0应用于随机对照试验的文献真实性评价；澳大利亚JBI循证卫生保健中心的真实性评价项目应用于其他研究类型。

2 结果

2.1 文献质量评价

通过5个数据库的初步检索，得到786 篇文献，英文文献289篇，中文文献497篇，其中56篇文献重复。通过阅读题目、摘要，排除605篇文献，125篇文献符合纳入标准。根据纳入和排除标准，通过阅读所选文献的全文，排除重复文献、干预措施、研究对象和结果不符的文献，共有117篇入选，最终有8篇文献符合研究标准。

2.2 体系结构

通过查阅国内外论文期刊数据库资料，收集大量的相关文献资料，进行梳理分析，筛选出可作为备选的ACS患者居家安全风险评价指标，见表2。

表2 急性冠脉综合征患者居家安全风险评价指标频率Tab.2 Frequency of home safety risk assessment index in patients with acute coronary syndrome

依据“知信行”理论，对患者居家安全的影响因素进行分类，初步拟定ACS患者居家安全风险评价指标体系框架。该评价模式从居家安全知识方面、态度方面、行为方面三个不同角度来评价居家安全风险，并构建了3个一级指标、9个二级指标、20个三级指标的初步风险评价指标体系条目池。见表3。

表3 急性冠脉综合征患者居家安全风险评价指标Tab.3 Risk assessment index of home safety in patients with acute coronary syndrome

3 讨论

3.1 应用Meta分析开展本研究的意义

目前，居家保健患者中发生不良事件是常见的，但大多是可以预防的，往往会造成临时伤害，而且还需要增加额外的医疗资源[9]。ACS患者居家安全风险评价在我国尚处于探索阶段，以“知信行”理论为基础，基于证据的meta分析有助于对ACS患者进行积极评估与二级预防，来改善患者的预后，提高患者的生活质量。刘环亚[10]通过对某医院急性心肌梗死患者基本健康素养、生活方式及饮食习惯的研究发现，近40%的急性心肌梗死患者有脑血管意外史，大约1/3合并糖尿病，还有约1/4的患者合并高血压，同时患者的年龄、受教育程度、吸烟情况、运动情况及饮食习惯是影响患者基本健康素养的重要因素，应当在临床实践中高度重视，更有效地预防急性心梗，提高患者的健康素养水平。Chantal J Leemrijse等[11]认为，坚持药物治疗和改变相关的行为，使患者进行自我管理，是改善长期状况和二级预防的一种手段。Mark Woodward[12]提出将家族史纳入心血管风险评估是有价值的。

3.2 不足之处

本研究第一次系统地总结了急性冠脉综合征患者居家安全风险评价的指标，但不足之处在于居家安全风险评价指标还未经过信效度验证于现实生活中。

3.3 研究前景

我们将进一步筛选和优化相关指标。(1)建立一个ACS居家安全研究小组。(2)进行2～3轮的德尔菲法。(3)将大量居家ACS患者运用于本指标中，研究并验证本指标体系的实践价值。希望居家安全评价指标体系能够更有效的适用于更多的ACS患者，减少居家不良事件的发生，提高ACS患者的生活质量。