女性原发性骨质疏松症与中医肝脾亏虚的关联分析

蒋红 柴昊 郭澜 谢丽华 葛继荣*

1. 福建中医药大学，福建 福州 350122； 2. 福建省中医药科学院骨质疏松证候基因组学重点研究室，福建 福州 350003

流行病学调查显示，我国50岁以上女性骨质疏松患病率为32.1 %[1]，其已成为身心健康的疾病之一。绝经后和老年性骨质疏松症均属于POP，该病在传统医学中属“骨枯”、“骨痿”、“骨痹”等范畴，其根本病机是肾精亏虚[2]，受五脏中肝、脾的影响。中医理论“肝肾同源”、“肾生骨髓，髓生肝”；“肾为先天之本”，肾精滋养骨髓，“脾为后天之本”，脾主水谷精微以充养肾精[3]，肝脾亏虚与肾精亏虚联系紧密。以往研究表明肾虚是主要病理基础，肝肾阴虚、脾肾阳虚是POP的主要证型[4-6]，但单脏肝脾虚证在女性POP中的影响还未有大样本临床数据的分析，故观察肝脾单脏虚证在女性POP中是如何变化的是本文研究创新之一；其次，本研究主要是在福州地区以绝经后及老年妇女为研究对象的大样本量的临床研究，探讨单脏肝虚、脾虚与女性POP的关联。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2007年1月至2021年5月在福建省中医药科学院门诊部接受问卷调查并检测骨密度的女性3 350例。

1.2 诊断标准

骨质疏松症诊断依据《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[7]，判断骨密度值T≤-2.5即为骨质疏松症。中医虚症诊断标准参考《中医虚证辨证参考标准》[8]，肝虚证诊断具备以下3项及以上：①头晕目眩；②双目干涩；③急躁易怒或抑郁喜叹息；④肢体麻木。脾虚证诊断具备以下3项及以上：①大便溏泄；②食后腹胀、喜按；③面色萎黄；④食欲减退；⑤肌瘦无力。肝脾俱虚证为同时具备肝虚和脾虚。

1.3 纳入标准

①知情同意；②为绝经后妇女，年龄在41～90岁范围内；③符合上述诊断标准。

1.4 排除标准

①不符合上述纳入标准；②患有甲状旁腺功能亢进、类风湿关节炎、多发性骨髓瘤、骨软化症者；③为继发性骨质疏松症者；④有晚期畸形、残废、丧失劳动力者；⑤有心脑血管、肝、肾及造血系统等合并性严重原发性疾病者；⑥精神病或老年痴呆患者。

1.5 方法

1.5.1调查方法：通过一般资料及中医证候辨证相关问题自制问卷，由团队具有执业医师证的医生对受试者进行提问，并认真记录填写到已统一制作的表格中。由具有副高及以上职称的医生进行舌象、脉象的望诊和切诊，并做好记录。骨密度检测采用美国Hologic Discovery W型双能X线(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)骨密度分析仪(最大变异系数为1.0 %)[9]，检测及记录腰椎整体及左侧髋部区域的骨密度及T值。

1.5.2研究方法：采用回顾性队列研究方法，对近15年收集的问卷进行回顾分析。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

接受调查问卷3 350例，经筛选，排除不符合标准658例，纳入绝经后妇女受试者2 692例，其中，骨质正常受试者1 758例，骨质疏松症受试者934例。具体分析结果如表1所示。

表1 一般资料Table 1 General information

2.2 女性POP的影响因素相关性分析

探讨POP与其他因素的联系，通过描述统计，结果显示女性POP与受试者年龄、BMI相关(P<0.05)，女性POP与脾虚、肝脾俱虚存在相关性(P<0.05)。其中，女性POP与年龄、脾虚为正相关，与BMI为负相关，肝虚在两组间差异无统计学意义。具体分析结果如表2所示。

表2 女性POP的影响因素相关性分析

2.3 女性POP肝、脾虚及肝脾俱虚证发生率

根据中医虚证辨证标准，采用R×C表，肝虚在绝经后及老年妇女中的发生率高于脾虚及肝脾俱虚，POP肝虚人数百分比低于无POP妇女的肝虚人数百分比，两组之间差异不存在统计学意义(P=0.647>0.05)。POP组女性脾虚、肝脾俱虚所占百分比高于无POP组女性人数百分比，脾虚、肝脾俱虚P值分别为0.007、0.031(P<0.05)。具体分析结果如表3所示。

表3 女性POP肝、脾虚及肝脾俱虚证发生率比较[n(%)]

2.4 不同年龄段肝虚、脾虚及肝脾俱虚证的发生率

将年龄分为4组，分别为41～50岁、51～60岁、61～70岁、71～90岁年龄段，以R×C表统计资料，设计检验，肝虚证P=0.203>0.05，肝脾俱虚证P=0.081>0.05，脾虚证P=0.022<0.05。随着年龄的增长，脾虚在不同阶段的差异具有统计学意义。不同年龄段虚证发生情况如图1所示。

图1 女性受试者的肝脾虚证情况Fig.1 Liver and spleen deficiency syndrome of female subjects

2.5 女性POP的回归分析

影响因素年龄、BMI、肝虚、脾虚、肝脾俱虚分别置于二分类Logistic回归方程中，年龄、BMI、脾虚、肝脾俱虚均存在逻辑回归关系，由于肝脾俱虚已非单因素影响，故选取年龄、BMI、脾虚进行二分类Logistic回归，结果显示P<0.05。脾虚、年龄的Exp(B)>1，BMI的Exp(B)<1，认为年龄、脾虚是女性POP发病的危险因素，而BMI一定程度上为保护因素。具体分析结果如表4所示。

表4 女性POP与年龄、BMI、脾虚证之间的回归分析

3 讨论

肾虚是POP的根本病机，肝、脾功能与POP密切相关。根据《2020版中医药防治原发性骨质疏松症专家共识》和《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》所述[7,10]，POP发病受到年龄、体质、情志、饮食起居、劳逸等的影响，主要病机包括肾精亏虚、肝郁血虚、脾胃虚弱、血瘀气滞4种，故其基本治法为补肾益精、疏肝养血、健脾益气、活血祛瘀，随证进行处方中药的加减。

“肾主骨，肝主筋，脾主肌肉”是将肾肝脾三脏联系在一起的中医理论基础，筋骨肉之间不可分割，共同组成人体的支持框架[11]。脾为后天之本，主运化水谷精微，滋养肾精。房谋昊等[12]以“治痿独取阳明”论述绝经后骨质疏松症的病因病机；肖菲[13]通过肌力的研究，探讨脾肾相关与骨质疏松症；李盛华、于海洋等[14-15]通过分析肠道微生物菌群及免疫功能，探讨与骨质疏松症之间的联系，证实脾与骨质疏松症的关系密切，许亚培[16]研究表明脾虚程度越重，骨量丢失越多，其能促进骨质疏松的发生发展，与本文脾虚是女性POP发病的危险因素结论一致。结果支持女性POP与脾虚密切相关。

肝肾阴虚是POP的主要证型已为共识，绝经后骨质疏松症回顾性研究中中医证型分布规律发现骨量流失人群中，肾虚证是首要原因，其次主要合并有肝肾阴虚及脾虚症状[17]；基于数据挖掘，笪巍伟等[18]发现女性骨量减少患者与肝肾阴虚的关联性强；绝经后骨质疏松症以肾虚和肝虚多见[19]。本文肝虚证在绝经后及老年妇女中发生率高，但在两组中差异无统计学意义，POP组的肝虚发生率并未高于无POP组，与以往研究结果略有区别。肝虚是POP的病机之一，POP好发于绝经后妇女，围绝经期妇女是易发骨量减少的危险人群，围绝经期持续时长1～10年不等[20]，靳岭[21]对于女性更年期综合征研究表明围绝经期主要证型是肝虚，是否表明肝虚可能已成为绝经后女性的病理状态。郭艳等[22]发现围绝经期女性中医证型出现频次较高的是肾阴虚、肝气郁结；杨丹等[23]发现围绝经期综合征女性发病率较高的证型有肾虚证、肝郁证；黄启祥等[24]表明潮汕地区围绝经期综合征妇女主要证型为肾阴虚，其次为脾虚，兼证中肝气郁结为常见证型。围绝经期常出现头晕、失眠、高血压、抑郁等，主要与肝主疏泄及肝藏血有关，上述研究表明围绝经期肝郁为常见证，肝失疏泄导致肝气郁结或肝阳上亢，“肝体阴而用阳”，肝用阳过多常使肝阴不足，则导致肝虚；肝虚无以推动气的运行而致肝气郁滞，肝郁-肝虚-肝气郁滞-肝郁循环。肝虚证以年龄分组可发现绝经后前期的发生占比高于绝经后中后期，与随访绝经后骨质疏松症患者前3年的肝虚变化具有差异性，3年之后统计学分析无意义的结果一致[25]。肝虚证以绝经后年龄为阶段分组在前期差异具有统计学意义，以是否患POP分组则差异无统计学意义，可能表明肝虚与绝经状态联系更加密切，而POP发生于绝经后期间，故肝虚是女性POP的主要证型之一；肝虚在绝经前正常女性与绝经后正常女性之间是否存在显著性差异还未发现有文献报道，故本文推测肝虚发生率并不会随着绝经后妇女骨量丢失而逐渐增加，其为绝经后妇女的病理状态，与女性POP患者密切相关。此为本文研究的一个特征。

综上，本研究通过分析肝虚、脾虚及肝脾俱虚证与女性POP的相关性，脾虚是女性POP发病的危险因素，肝虚在绝经后及老年妇女的发生率高，在无POP与POP两组之间虽肝虚差异无统计学意义，但不可否认肝虚是绝经后女性的病理状态，而女性POP发生于绝经后妇女，女性POP与肝虚的发生密切相关，肝虚是否会随着绝经后妇女骨量丢失而更加明显还需进一步的研究探讨。其次，本研究是在福州地区采集的绝经后及老年妇女的基本临床资料，未结合多中心样本分析，存在一定局限性，可考虑以后多中心合作采集临床资料以探讨女性POP与肝脾亏虚的关系，结合中医基础理论为临床治疗提供依据。