基于“一气周流升降”理论祛腐生肌丹治疗糖尿病足溃疡临床疗效观察*

刘洪钢，漆国栋，申开琴，王 华，杨 荣，叶承莉

(重庆市中医骨科医院，重庆 400010)

糖尿病足溃疡临床上多采用在糖尿病基础治疗上联合伤口敷料后减压，使用抗生素等常规治疗[1]。最前沿的自体造血干细胞移植疗法被给予厚望，本课题组系统评价了自体造血干细胞移植治疗糖尿病足溃疡的有效性及安全性，结果表明有一定临床效果，但仍需开展更多高质量试验[2]。因此，西医治疗虽可获一定的疗效，但仍存在创面再感染、菌株耐药、易复发等问题。中医在治疗慢性溃疡、窦瘘、脱疽等方面积累了丰富经验。研究表明，中医外治法为主的中医综合治疗方案对糖尿病足溃疡具有明显促愈疗效，并且未见发生安全隐患[3]。在选药方面，前期多以祛腐为主，后期多以生肌为主。贾铁东[4]通过挖掘数据，对治疗方剂进行统计，结果表明治疗糖尿病足溃疡外用方剂用药分类主要为活血化瘀药、清热解毒药、生肌药。单玮等[5]在运用德尔菲法的《窦道中医诊疗指南》问卷调查与结果分析中发现，专家们对于窦道外治法中药线引流法、滴灌法、窦道切除缝合术、纱条引流法的集中程度和协调程度较高。祛腐生肌丹是本院中医外科经典院内制剂，近期已报道了其对难治性糖尿病足溃疡疗效的个案分析[6]。因此，为进一步探讨基于畅阳、生肌和敛湿朽腐并举的“一气周流升降”理论的祛腐生肌丹在各级糖尿病足溃疡中的确切疗效，课题组扩大样本量，设计单臂研究及运用统计学方法，具体方案已发表[7]，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 收集到58例糖尿病足溃疡患者的临床资料，均于2019年5月至2021年7月在本院中医外科、皮肤科门诊就诊。58例患者中男27例，女31例；年龄45～87岁，平均(64.71±13.51)岁；发生溃疡病程0.5～36.0个月，平均(1.54±0.51)个月。

1.1.2诊断标准 糖尿病足溃疡分级采用Wagner分级[8]：0级，无开放性病灶，但属于高危足；Ⅰ级，穿破皮肤的浅表溃疡；Ⅱ级，较深部的溃疡，包括关节和肌腱的溃疡；Ⅲ级，深部溃疡，形成脓肿，肌腱的韧带组织受到破坏；Ⅳ级，局部坏疽并且骨质出现破坏；Ⅴ级，全足坏疽。58例患者中Ⅰ级19例，Ⅱ级17例，Ⅲ级22例。

1.1.3纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合以上中西医诊断、辨证标准，并接受糖尿病系统治疗，血糖控制在空腹小于或等于7.0 mmol/L，餐后2 h血糖小于或等于10.0 mmol/L；(2)足部溃疡符合Wagner分级标准Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：(1)不符合上述诊断标准；(2)糖尿病性肢端坏疽及糖尿病足溃疡无开放性病灶；(3)对所用药物过敏；(4)合并严重的心、脑、肺等原发性疾病； (5)精神病；(6)不能接受或不配合治疗。

1.2方法

1.2.1干预方法 (1)基础治疗：①控制血糖；②抗感染：以阿莫西林克拉维酸钾片0.312 5 g口服，每天2次；③必要时给予辨证服用中药治疗，并视患者周围神经病变及血管病变情况予以药物治疗。(2)创面治疗：疮面周围以聚维酮碘棉球消毒，用生理盐水清除创面脓汁，剃除腐肉后，外敷祛腐生肌丹纱布条，每天1次。(祛腐生肌丹的配制：红升丹、黄丹、炉甘石、煅石膏、象皮、龙骨、龙血竭、儿茶、冰片、黄柏制成粉，先将除红升丹和黄丹之外的药物入研钵中研细至无声，再加入二药品混匀研细储瓶密封备用。)

1.2.2评价指标

1.2.2.1愈合率及痊愈时间 治疗前与治疗结束后分别测量创面面积，创面愈合率=(原始创面面积一未愈合创面面积)/原始创面面积×100%。痊愈：创面完全愈合；显效：创面愈合率大于75%；有效：创面愈合率25%～75%；无效：创面愈合率小于25%，甚至扩大。并统计各级足溃疡痊愈患者的治疗时间。

1.2.2.2中医证候评分 根据《中医病证诊断疗效标准》拟定评分，观察12周创面的面积、色泽、深度，脓液的量、气味、形质，腐肉性状等，按症状的无、轻、中、重、极重分别记0、1、2、3、4分，各单项症状分数累计为积分，对比治疗后与治疗前积分。

1.2.2.3安全性指标 治疗前后进行血、尿常规、肝、肾功能检查，观察有无异常；观察不良反应症状发生情况。

2 结 果

2.1病例脱落、剔除情况 58例患者剔除2例，脱落4例，全部完成治疗观察周期者共52例。

2.2不同Wagner分级糖尿病足溃疡患者疗效比较 Ⅰ级患者治愈率为100.00%；Ⅱ级患者治愈率为81.25%，显效率为18.75%；Ⅲ级患者治愈率为47.05%，显效率为47.05%，有效率为5.90%。糖尿病足溃疡及早干预治疗临床效果与其病情呈正相关，病情越重，治疗效果越差，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同Wagner分级糖尿病足溃疡患者疗效比较[n(%)]

2.3不同Wagner分级糖尿病足溃疡患者治疗前后中医症候评分比较 治疗后，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者中医症候评分均低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同Wagner分级糖尿病足溃疡患者治疗前后中医症候评分比较

2.4不同Wagner分级糖尿病足溃疡患者溃疡痊愈治愈时间比较 40例痊愈患者平均治愈时间(45.72±25.01)d，其中Ⅰ级(22.14±8.55)d，Ⅱ级(48.71±25.50)d，Ⅲ级(61.87± 24.96)d。Ⅱ级溃疡患者平均治愈时间明显长于Ⅰ级，Ⅲ级溃疡患者平均治愈时间明显长于Ⅱ级，差异均有统计学意义(P<0.05)。随着病情进展，足溃疡部形成脓肿，肌腱的韧带组织受到破坏，越深部的溃疡感染的建立和蔓延更剧，治疗时间亦越长。

2.5不良反应症状发生情况 不同Wagner分级糖尿病足溃疡患者均未发生不良反应症状。

3 讨 论

最新流行病学调查显示，全球糖尿病患病人数约为4.51亿，而其中高达25%的患者会发展为糖尿病足溃疡[9]。相关研究表明，全球平均每20秒就有1例患者因糖尿病足导致下肢缺失。更严重的是，糖尿病足溃疡患者在下肢截肢后，5年死亡率上升至60%[10]。早在2012年，王爱红等[11]对糖尿病足溃疡截肢患者住院信息进行了统计分析，结果显示，平均住院时间为33 d，住院总费用为26 138元。而另外一项2016年研究显示，糖尿病足溃疡患者花费约为非足病患者的2倍之多[12]。因此，由于糖尿病足溃疡危害大，花费多，致残、致死率高而备受临床重视，成为相关学科研究的热点。

糖尿病足溃疡属于中医“疮疡”“坏疽”等范畴。例如《圣济总录》中提到“所谓末传能食者,必发脑疽、背疮”。特别是描述的“脱疽,其状赤黑,死不治”。在当时就认识到该病死亡率高、预后差。对于糖尿病足溃疡的中医外治法，《徐灵胎医书》说：“外科之法，最重外治”，《疡科纲要》中提到“疮疡为病，发见于外，外治药尤为重要。凡轻浅之证，专恃外治，固可收全功”。临床常用外治法方药较多，诸如：复方黄柏液，具有清热解毒、散瘀止痛的作用，主要由黄柏、连翘、金银花等组成。相关研究表明，复方黄柏液可以明显减小溃疡面积，降低炎性反应指标的含量。该作用可能与降低晚期糖基化终末化产物，提高生长因子表达量有关[13-14]。蚓黄散，具有清热利湿、活血生肌的作用，由黄柏、地龙、血竭等组成。相关研究表明，蚓黄散可以减小溃疡面积，减轻红肿、疼痛，减缓炎性反应，增加溃疡局部供养[15-16]。经验方溻渍Ⅰ号功效以解毒除湿为主。该方有一定的疗效,其可能的作用机制之一为基质金属蛋白酶-2(MMP-2)、MMP-9酶活性下降控制了疮面细胞外基质过度降解，从而促进疮面愈合[17]。郭兴蕊等[18]对该药的效果进行了临床评估，发现拔毒生肌散在糖尿病性足病的治疗中有明显优势，可减轻患者痛苦，缩短治疗周期。说明该方具有作用快速，疗效显著，不良反应少，运用方便，便于直接观察，随时掌握等优点，在治疗糖尿病足病溃疡方面有着独特的优势[18]。

本院在诊治疮疡方面，也始终以外治为主，倡导畅阳生肌和敛湿朽腐并举，并独创祛腐生肌丹应用药线引流法，效如桴鼓。采用“一气周流升降”理论，秉承古训，紧扣病机，提出辛温少火以生气，火生土，助脾主肌肉，而另一方面脾气健运，“清升浊降”，腐瘀易去；拔腐脓以拨云翳，敛湿邪助达阳气，“瘀血不去，新血难生”，止血收湿不留瘀，活血畅血成新肌。从而阳气达，气血畅，湿腐去，新肉生，选方祛腐生肌丹挂线治疗外科常见的窦瘘、溃疡取得了良好疗效。方以红升、黄丹、炉甘石、煅石膏共为君药：红升、黄丹辛，微寒，归脾、肝经，拔毒生肌；炉甘石、煅石膏甘、温、无毒，归胃经，秉寒肃燥敛之气，最能收湿合疮，起收湿止痒敛疮之功，两者一升一降，阳气畅达而气血行，气血行而新肉生，腐毒去而瘀不聚，血道利则气血生。方以象皮、龙骨、龙血竭、儿茶为臣药：象皮甘咸，温，归膀胱、脾经，止血，敛疮；龙骨甘涩，平，归心、肝、肾、大肠经，收湿敛疮生肌；龙血竭甘、辛、咸、温，归肺、脾、肾经，活血散瘀，定痛止血，敛疮生肌；儿茶苦、涩，微寒，归肺经、心经，活血止痛，血生肌，收湿敛疮； 两组一收一化，气血活络，而瘀腐去，止血敛疮不留瘀，活血畅血而有度。佐药冰片辛苦，凉，以通诸窍，散郁火，消肿止痛；黄柏苦，寒，归肝、胆 、大肠、肾、膀胱经，清热燥湿，泻火解毒，同时佐制药物不过于辛温。上方按“君臣佐使”配伍，手工研磨，磨口瓶贮藏。如开放性疮面则直接薄撒；如为窦瘘，以纱条为捻，按需决定长短，嵌插于窦瘘中。

综上所述，基于“一气周流升降”理论的祛腐生肌丹，治疗糖尿病足溃疡疗效肯定，病情程度及痊愈愈合时间呈正相关，及早应用效果愈佳，无不良反应，安全可靠，可推广应用。