三伏天穴位联合疗法治疗哮喘慢性持续期的临床研究

刘芳英 张秀莲 张善芳 申燕华 王众福 李莉 马伟 危蕾 钱叶长

支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病[1]，隶属祖国医学“哮病”范畴。随着GINA的不断更新，哮喘的治疗日趋规范，然而据估计，全世界每年死于哮喘者达250 000例，且病死率与患病率无明显相关性[2]。一方面，哮喘的发病机制极其复杂，集数十年的研究仍无法完全阐释其根本的发病原因；另一方面，患者依从性差、对糖皮质激素恐惧或滥用等导致未能有效改善临床症状，减少急性发作。我科一直致力于穴位贴敷、穴位注射等中西医结合疗法应用于哮喘患者中，目前已取得初步疗效[3]。中医药在弥补西医不足之处的同时，逐渐彰显出其在哮病治疗中的独特优势。以下是我科连续三年于三伏天应用穴位联合疗法治疗哮喘慢性持续期的研究结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选72例病例为2018年3月至2019年6月在本院呼吸科门诊及病房就诊的慢性持续期哮喘患者，随机分为2组。对照组36例，其中男15例，女21例；年龄35～78岁，病程1～59年，脱落1例(主动退出)，完成35例。治疗组36例，其中男17例，女19例；年龄33～79岁，病程1～61年，脱落1例(失访)，完成35例。2组病例基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 (1)入选标准:符合2016年版《支气管哮喘防治指南》[1]中关于哮喘的诊断标准及慢性持续期分期标准，并参照国家医管局《22个专业95个病种中医诊疗方案(合订本)》[4]中医证候诊断标准属于肺脾气虚证的患者；年龄18～80岁；经院伦理委员会决议审核通过，患者志愿入组且签字同意。(2)剔除标准：不符合西医或中医诊断标准；患有肿瘤、结核等引起的慢性咳喘者；并发严重心、肝、肾等功能不全者；妊娠或哺乳期女性；法定残障患者；疑有酒精或药物滥用者；近3个月接受过其他药物临床试验者。

1.3 治疗方法 2组病例均参考2016版支气管哮喘防治指南[1]进行西医常规治疗：根据患者病情严重程度及控制水平类别选择适合个体化的治疗方案，病情稳定3个月后采取降阶梯治疗。对照组仅行常规治疗，治疗组在同对照组治疗基础上加用穴贴敷联合穴位注射。联合穴位疗法从夏季三伏的初伏开始，每周3次，共计12次为1个疗程，连续3年，3个疗程结束后继续随访6个月。

1.3.1 穴位贴敷：从夏季三伏的初伏(三伏按农历计算，2018年初伏在公历的7月17日，2019年初伏在公历的7月12日，2020年初伏在公历的7月16日，2021年初伏在公历的7月11日)开始，3次/周，以12次为完成1个疗程，连续治疗3年。贴敷所用的主要药物为白芥子、延胡索、甘遂、细辛等，由我院中药房提供，磨粉后以姜汁调敷成2 g左右药饼。穴位选取包括大椎、肺俞(双侧)、膏肓(双侧)、脾俞(双侧)、肾俞(双侧)。嘱患者取坐位，面向椅背，暴露后背治疗穴位所及皮肤，定位消毒后贴上药饼并胶布固定，每次贴敷时间4 h。

1.3.2 穴位注射：与贴敷同时开始，3次/周，疗程同穴位贴敷。黄芪注射液(每盒10 ml/支×6 支)为正大青春宝药业有限公司所生产。穴位选取双侧足三里。嘱患者取坐位，暴露膝盖及以下皮肤，定位并做一标记，消毒后将注射器沿皮肤垂直刺入，进针深度以患者自觉酸胀(提示“得气”)为宜，回抽无血后将药液缓慢推完，每次每侧穴位注射药量2 ml。

1.4 观察指标 (1)中医证候积分：参照《中药新药治疗哮病的临床研究指导原则》[5]中哮病中医证候分级量化表有关内容，观察治疗前后主症及次症等情况；(2)哮喘控制测试ACT评分；(3)呼出气一氧化氮(FeNO)；(4)外周血嗜酸性粒细胞计数及比例；(5)随访期间急性发作次数。

1.5 疗效评定标准 参照《中药新药治疗哮病的临床研究指导原则》[5]，主症(喘息、咳嗽、咯痰、胸膈满闷、哮鸣音)按轻、中、重3级分别记2、4、6分，次症(怕风、自汗、常易感冒、倦怠乏力、食少便溏)按有或无记0或1分。本研究计算总积分后以其改善率为标准，判断证候综合疗效。总积分改善率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。临床痊愈：积分改善率≥95%；显效：70%≤积分改善率<95%；好转：30%≤积分改善率<70%；无效：积分改善率<30%。有效为临床痊愈+显效+好转。

2 结果

2.1 中医证候积分比较 治疗组在用药后中医证候总积分有效率明显优于对照组(P<0.01)，其中在改善主证喘息、胸膈满闷证候方面治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 2组治疗后中医证候总积分改善率组间比较 n=35，例

表2 2组治疗前后中医主证证候积分比较

2.2 哮喘控制测试ACT评分比较 治疗前，2组哮喘控制测试ACT评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后第6个月，2组ACT评分较治疗前均有升高，且用药后，治疗组数据高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组哮喘控制测试ACT评分比较

2.3 外周血嗜酸性粒细胞计数及比例与呼出气一氧化氮(FeNO)比较 2组患者在治疗前FeNO无差异(P>0.05)。治疗后，治疗组及对照组外周血嗜酸性粒细胞计数及比例、FeNO均较治疗前降低，且治疗后治疗组外周血嗜酸性粒细胞比例与FeNO比对照组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后外周血嗜酸性粒细胞计数及比例与FeNO比较

2.4 2组随访期间急性发作次数比较 2组患者治疗前1年同期急性发作次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后6个月随访期间内，对照组及治疗组急性发作次数均较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)；用药后治疗组急性发作次数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 2组治疗前后急性发作次数比较 例

3 讨论

中医认为，哮喘慢性持续期以本虚为主要病理特征，临床中多表现为肺脾气虚[6-8]。患者病久，肺气已虚，精气不布，累及于脾，脾气虚弱，土不生金，使肺气更虚，导致卫外功能减弱，无力抵抗外邪，从而咳喘反复发作，这进一步反映了肺脾气虚是哮病慢性持续期的主要病机。穴位贴敷及穴位注射均以经络学说为理论根基，遵循了“泻其有余、补其不足，阴阳平复”的总则，充分体现发时治标、平时治本的中医治病原则，在补充西医治疗缺陷的同时，发挥其价廉、接受度高的优势，开创了中西医结合的特色治疗。

哮喘素有“冬病”之称，其好发于冬季或于冬季时易出现病情反复或加重，基于该类患者寒饮内留或虚寒内生、阳气不足等病机所致。夏天万物极盛，人体阳气极旺，尤三伏天经络舒畅、腠理开泄，敷贴药物的有效成分最易由皮肤渗入经穴位而直达脏腑，同时借助自然界之气充实人体真元之气，通过提前储备，以至冬季时不易被严寒所伤，有效减少哮喘冬季的发作，故“三伏贴”治疗哮喘遵循了“冬病夏治”、“天人相应”、“治未病”的理论依据。而穴位注射从脾胃入手，一方面以刺激某些经穴而发挥双向调节作用，另一方面令治疗药物由经穴循经络内达脏腑，调节气血阴阳、通经理脏、补肺益脾、增强机体免疫功能，将针刺刺激、药物性能以及对穴位的渗透作用相结合，可以融合并放大其综合效应，符合五行学说中“培土生金”之法。

2017年，我国城区哮喘总体控制率为28.5%[9]，而在边远山区或基层医疗机构估计远达不到这样的水平。在规范治疗哮喘的同时,作为祖国传统医学更易为大众患者所接受。

通过本项研究提示，三伏天穴位贴敷联合穴位注射治疗能有效减少慢性持续期哮喘患者随访期间急性发作次数。在临床中医证候的改善方面疗效显著，用药后，治疗组中医证候总积分改善率达85.7%，对照组仅为48.6%，其中在改善主证喘息、胸膈满闷证候方面治疗组优于对照组(P<0.05)。在评估哮喘的控制水平方面，治疗后2组ACT评分均有升高，但用药后第6个月，治疗组ACT评分改善得比对照组更为明显。肺功能方面在前期研究中发现改善甚微，本次我们选择了观察呼出气一氧化氮FeNO，经过3年的治疗发现，治疗组FeNO下降比对照组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。同时我们发现治疗组外周血嗜酸性粒细胞比例在完成3个疗程结束后比对照组下降更为明显。呼出气一氧化氮FeNO与外周血嗜酸性粒细胞比例的下降与哮喘急性发作次数的减少存在明显的相关性，由此可见穴位联合疗法可以调节哮喘患者机体的过敏状态。

综上，三伏天穴位联合疗法是治疗肺脾气虚证哮喘慢性持续期的有效方法，其在减少急性发作、改善中医临床证候、提高哮喘控制水平中均获得满意疗效，这为我们临床上增加了可供选择的治疗手段。而我科前期研究提示穴位贴敷联合穴位注射能降低慢性持续期支气管哮喘患者外周血IL-2、IL-4水平[3]，穴位联合疗法的后续效应，以及其通过Th水平免疫调控从而改善临床症状的机制有待于进一步研究探讨。