加速康复外科在腹腔镜胆总管切开取石围术期中的临床应用

陈旭光 温军业 张曼 单昆昆 于瀚翔 江建军

胆总管结石是外科常见的疾病，在治疗上，初步为开腹胆总管切开取石、T管引流术，此后出现腹腔镜微创取石，后来出现腹腔镜胆总管一期缝合术式(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture, LBEPS)。因其创伤小，出血少，术后恢复快等优点，被广大外科医师所看好。腹腔镜胆总管切开一期缝合保证了胆道的完整性，胆汁可以进入肠道系统，促进肠蠕动，避免T管带来的不适，也降低了术后并发症[1]。如何在临床上再进一步提升治疗效果，加快患者恢复，加速康复外科理念(Enhanced recovery after surgery,ERAS)应运而生。ERAS可降低手术及治疗引起的应激反应，促使机体迅速恢复，减少并发症及住院时间。本研究将ERAS应用于腹腔镜胆总管一期缝合围手术期的整个过程，对胆总管结石患者的临床资料进行对比研究，探讨ERAS在腹腔镜胆总管切开取石一期缝合围手术期的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将于2015年5月至2018年5月在河北省人民医院行腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的患者60例，随机分为ERAS组和对照组，每组30例。其中，ERAS组男14例，女16例；平均年龄(56.00±2.36)岁；对照组男16例，女14例；平均年龄(55.17±2.52)岁。本研究已通过医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。2组患者年龄、性别比、结石数量、胆总管直径、结石直径等方面，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=30

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①术前经肝胆胰脾彩超、肝胆CT、胰胆管成像(MRCP)检查明确存在胆总管结石；②胆总管扩张，直径>1.0 cm；③胆总管下段结石未形成柱状结石；④采用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合；⑤无明确的麻醉禁忌。

1.2.2 排除标准：①肝、肾等脏器严重功能不全或合并其他严重的基础疾病；②术中转为开腹手术；③伴有肝内胆管多发结石患者；④重度肥胖(体重指数>30 kg/m2)或重度营养不良(体重指数<15 kg/m2)。

1.3 方法 2组患者均采用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合。出院标准为患者可自行下床行动，没有特殊不适，可以经口进食半流食，无明显疼痛或经口服药物可止痛，无需静脉补液，可自愿回家。

1.3.1 ERAS组：所有患者接受术前健康教育，练习咳嗽咳痰。于术前6 h禁食，2 h禁水，术前2 h口服10%葡萄糖250 ml，高血糖者口服木糖醇；不进行常规肠道准备及胃管留置，但术前常规留置尿管。术中采用改良静脉全身麻醉，辅以地佐辛静脉输注，手术结束切口浸润麻醉；辅以保温毯保温(36.5℃)；常规放置肝下引流管1枚，术后早期拔除。术后限制患者液体入量，待麻醉清醒后，嘱患者由床上活动逐步过渡至床边活动，并于麻醉清醒6 h后少量饮水，术后第1天清淡流质饮食、逐步过渡到普食；疼痛管理采用氟比洛芬酯、地佐辛输注，视觉模拟评分法进行疼痛评价。术后第3天口服非甾体类抗炎药，直至术后5～6 d出院，带药2周。

1.3.2 对照组：患者均接受术前健康教育，告知其手术方式、风险。于术前12 h禁食，8 h禁水；应用0.9%氯化钠溶液灌肠，并于手术当日早晨留置胃管及尿管。术中采用静脉全身麻醉；辅以常规被服保温；常规放置肝下引流管1枚，术后3～5 d拔除。术后患者进行传统补液，待麻醉清醒后，根据病情需要，自愿进行活动；并于肛门排气、拔除胃管后进少量流质，逐步过渡到普食；疼痛管理术前根据患者及家属的需求，术后安装镇痛泵或术后按需镇痛。

1.4 观察指标 观察2组患者围手术期的不同指标，并发症发生情况及术后疼痛评分情况。对于术后疼痛评分评价采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[2]，评估不适程度，7～10分为重度，5～6分为中度，1～4分为轻度评分，分值越高表示患者疼痛越严重。

2 结果

2.1 2组患者手术期不同指标比较 2组患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；ERAS组患者术后进食时间、术后排气时间、术后排便时间、下床活动时间、住院时间、住院费用显著低于对照组(P<0.05)；ERAS组患者术后3 d白蛋白显著高于对照组(P<0.05)；ERAS组术后并发症明显低于对照组(P<0.05)；ERAS组患者在术后12、24、48 h疼痛评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术期不同指标比较

2.2 2组患者术后不同时期疼痛评分比较 ERAS组患者术后12、24、48 h 疼痛评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 2组患者术后并发症比较 ERAS组术后咽痛、腹胀、恶心呕吐、肺部感染、腹腔感染、切口感染等并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组术后不同时期疼痛评分比较 n=60,分,

3 讨论

ERAS是指围手术期采取的有效措施，包括术前宣教及围手术期的营养支持、不常规应用胃肠减压、术后及时拔除尿管、合理镇痛、限制性补液等治疗措施，能加速患者术后康复，减轻手术应激，减少术后并发症，提高患者满意度及降低医疗成本[3，4]。

表4 2组术后并发症比较 n=30，例(%)

本研究通过对比ERAS组和对照组，发现ERAS组患者术后进食时间、排气时间、排便时间、下床活动时间、住院时间、住院费用显著短于对照组，在术后3 d白蛋白中，高于对照组。ERAS主要包括以下围手术期措施：(1) 医护人员进行讲解术前注意事项、手术方式及术后恢复情况，有效消除焦虑和恐惧[5]，让其配合，本研究ERAS组术后生活质量和术后恢复效果明显优于对照组；(2)术前禁食水和肠道准备。因有些患者心理负担[6]较重，易出现饥渴感觉，甚至发生低血糖，且禁食时间较长后再行手术，可能导致机体产生应激，消耗较大，容易导致机体内分泌紊乱[7]。因此，术前2 h口服10%葡萄250 ml或口服木糖醇，可减免患者的焦虑，提高舒适度，同时不会造成患者术中反流误吸[8,9]。有研究显示术前进行肠道准备并不能降低术后吻合口漏和感染等并发症[10]；相反，会把肠道中的成形大便变为液体，增加了胃结肠手术中肠液的溢出[11]。对ERAS组患者不常规胃管留置和0.9%氯化钠溶液灌肠，并于术后鼓励其早期进食流食，可促进其肠道蠕动。ERAS组患者恢复较快，其术后3 d白蛋白值高于对照组，原因为术后患者早期的流食，既能减轻肠道黏膜水肿，又能提高免疫力、促进切口愈合；(3)放置引流管及尿管。若腹腔引流液较少，应尽早拔出腹腔引流管，减少腹腔引流管的留置时间，减轻患者痛苦和创伤，促进患者术后肠道功能的恢复[12]，同时也可减少尿路感染，促进患者膀胱自主收缩能力；(4)优化麻醉。精准的个体化麻醉和手术方式可加快患者的康复[13,14]，特别对于老年患者，需要对麻醉药物及输液量进行控制，减少患者术后恶心呕吐等胃肠道反应。对于腹腔镜胆总管胆道镜探查取石较多的患者，需考虑到液电碎石情况，应及时准确的取出结石，避免盲目多次的碎石导致胆道炎症较重，延缓麻醉恢复的时间[15]；(5)术中保温和营养支持。术中保温可促进患者苏醒，避免长时间的麻醉影响肠道功能恢复[16]。术中限制液体入量是术后肠道功能恢复的关键[17]，大量补液会引起肠道黏膜水肿，肠壁水肿增加了术后肠蠕动恢复时间，增加肠道菌群易位的发生，不利于肠道功能恢复[18]，术中补液根据患者容量和液体需求，制定液体营养支持治疗方案，原则是优化心脏前负荷，维持有效循环血量、保证微循环灌注和组织供氧，避免组织水肿；(6)术后早期下床活动和早期进食。术后长时间卧床会引起患者胰岛素抵抗，术后患者血糖及胰岛素升高，类似于2型糖尿病的代谢改变，机体容易发生感染，切口愈合及康复速度减慢。早期进食可促进机体恢复，减少术后并发症。

本研究在ERAS组和对照组术后并发症的比较发现，ERAS组出现的并发症例数低于对照组。2组患者术后均无严重肺部感染、腹腔感染，胆漏的并发症，早期的进食及早期活动，能促使肠蠕动、改善门静脉循环、调整肠道微生态、维护肠黏膜屏障。

本研究发现 ERAS组在不同时间的疼痛评分低于对照组，说明术后多模式镇痛利于减轻疼痛和加快恢复，若术后疼痛管理不善，患者不能早期下床活动，肠道功能恢复速度也会减慢，良好的术后镇痛能促进患者早期下床活动，不仅可以促进患者胃肠功能恢复，减轻腹胀，而且可以预防患者肺部感染、双下肢深静脉血栓形成，甚至避免肺栓塞的出现，早日达到出院标准。

总之，ERAS应用在腹腔镜胆总管切开取石患者围手术期过程中，可降低患者术后并发症的发生率、加快康复速度、降低住院费用，切实提高术后生活质量和满意度。外科医师需要在ERAS 实践过程中制定规范准确的临床流程及应急方案，确保手术患者安全。