师鸿运,刘晓燕,刘舜,谢诚,王英超
(吉林大学第一医院 肝胆胰外二科,吉林 长春 130021)
男性肝腺瘤瘤内出血临床上罕见,发病率低,误诊率高。肝腺瘤瘤内出血临床表现无特异性,术前诊断困难,一般经术后病理确诊。吉林大学第一医院肝胆胰外二科收治2 例男性肝腺瘤瘤内出血患者,现将诊治经过现报道如下。
病例1:患者男性,40岁,2021年8月7日因“持续性上腹部胀痛2 d”就诊于本院。患者2 d前无明显诱因突发持续性上腹部胀痛,就诊于当地医院,考虑肝血管瘤出血可能,行介入栓塞止血后送至我院进一步治疗。患者既往体健,入院查体:右上腹部轻压痛,肝脏肋缘可触及。患者入院时完善实验室检查,血常规:白细胞(WBC)17.6×109/L,血红蛋白(HGB)135 g/L;肝功能:门冬氨酸氨基转移酶(AST)515.9 U/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)881.3 U/L,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)198.5 U/L,碱性磷酸酶(ALP)172.3 U/L;凝血常规纤维蛋白原(FBG)6.18 g/L;肿瘤标志物CA724、CA242、CA199、CA125、CEA、AFP均在正常范围内。影像学检查:腹部增强CT(见图1)提示肝右叶富血供,占位性病变伴破裂出血,约5.2 cm×5.2 cm,并肝被膜下血肿形成。患者入院后血红蛋白呈下降趋势,术前诊断为肝占位伴瘤内出血。于2021年8月10日行肝部分切除术。术中见肿瘤被膜下血肿覆盖,血肿面积较大,从大体观肿瘤倾向良性。术后病理:符合肝细胞腺瘤、伴广泛出血囊性变以及凝固性坏死,并见局部被膜下淤血。见图2。术后患者恢复良好,于术后第11天出院。术后随访3个月,未见复发及其他异常情况。
图1 病例1术前腹部增强CT
图2 病例1术后大体标本(A)、病理结果(B,HE,×200)
病例2:患者男性,23岁,2021年8月20日因“间断性上腹部胀痛4 d”就诊于本院。患者无明显诱因出现间断性上腹部胀痛,就诊于当地医院,考虑肝占位合并出血可能,为求进一步治疗就诊于我院。患者既往体健,入院查体:右上腹部轻压痛,肝脏肋缘可触及。患者入院时完善实验室检查,血常规:白细胞(WBC)9.73×109/L,血红蛋白(HGB)130 g/L;肝功能:门冬氨酸氨基转移酶(AST)55.8 U/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)491.1 U/L,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)82.6 U/L,碱性磷酸酶(ALP)209.9 U/L;凝血常规纤维蛋白原(FBG)8.48 g/L;肿瘤标志物CA724、CA199、CEA、AFP均在正常范围内。增强MRI提示(见图3):肝右叶前下端见团块状异常信号影,部分突出于肝轮廓外,约7.7 cm×11.8 cm×12.5 cm,其内并有出血。患者入院后血红蛋白呈下降趋势,术前诊断为肝占位伴瘤内出血。于2021年8 月23 日行肝部分切除术,术中见肿瘤被膜下血肿覆盖,血肿面积较大,从大体观肿瘤倾向良性。术后病理:肝细胞腺瘤伴大面积陈旧性出血、坏死及囊性变。见图4。术后患者恢复良好,于术后第6天出院。术后随访3个月,未见复发及其他异常情况。
图3 病例2术前增强MRI
图4 病例2术后大体标本(A)、病理结果(B,HE,×400)
肝腺瘤是一类少见的肝脏良性肿瘤,可以单发,也可以多发,年轻女性多见,常见于肝右叶[1]。当肝内超过10 个腺瘤结节时,称为肝腺瘤病[2]。肝腺瘤的发生与糖原累积、长期服用避孕药、肥胖、服用合成类固醇等相关[3-4],与遗传因素也密不可分[5]。本报道两例病例较为罕见,均为男性单发肝腺瘤,且无明显诱因和家族遗传疾病史,这提示当遇到男性肝占位患者时,不能拘泥于固有经验,应该在临床诊治中警惕肝腺瘤的发生。
肝腺瘤常无特异性临床表现,可随肿瘤大小、位置及有无并发症而不同。肝腺瘤可在查体及上腹部其他手术中被发现,当肿瘤较大压迫其他脏器时可产生腹胀、恶心等症状[5]。本报道两例肝腺瘤患者均以上腹部胀痛为主诉,可间断也可持续。
肝腺瘤影像学检查缺乏特异性,病理为诊断金标准。当肿瘤富血供、具有较完整包膜时,肝腺瘤MRI中T1WI、T2WI以稍高信号为主,CT、MRI增强扫描动脉期全瘤显著强化,平衡期呈等密度/信号[6]。肝腺瘤术前是否行穿刺活检尚有争议,因穿刺有使肿瘤破裂、种植转移、感染等风险,应慎重选择[7]。本报道两例病例诊治过程中分别采用增强CT及增强MRI检查,两种检查均能提示肝占位及合并瘤内出血情况。两病例入院后均有血红蛋白下降的趋势,术前穿刺活检风险较大,综合考虑并未行术前穿刺活检。
破裂出血和癌变是肝腺瘤较常见的并发症[5],本报道两例病例均出现肝腺瘤破裂出血。肝腺瘤出血的已知危险因素是肿瘤最大径>5 cm、生长速度快、富含血管、外生性病变、β-连环蛋白激活[8-9]。本报道中两病例与前述肝腺瘤出血危险因素相符合。
肝腺瘤镜下检查可见由层状及索状和Kuffer细胞组成,呈多边形,与正常肝细胞相近;瘤细胞较大,胞浆淡染[10-11]。根据活检病理结果,肝腺瘤可分为四型:肝细胞核因子1-α(HNF1α)非激活型:占40%~45%;β-连环蛋白激活型:占15%~19%;炎症型:占30%~35%;未分类型:缺乏其他分型的特异性表现[5]。本报道病例送病理后未进一步进行分型。
肝腺瘤可手术切除,也可选择射频消融、肝动脉栓塞[5],当肿瘤体积过大、手术不易操作时,机器人技术具有一定优势[12]。若合并严重并发症,或肿瘤弥漫无法切除时,肝移植治疗是一种选择[13]。本报道两病例肿瘤体积较大,且进一步出血风险较大,均采取肝部分切除术,手术效果良好。