稳定与不稳定性老年股骨粗隆间骨折患者的围手术期指标与谵妄发生率比较分析

冯瑞强，冯嘉威，林毅忠

（江门市人民医院骨二科，广东 江门 529000）

0 引言

髋部骨折是老龄化社会常见的骨折问题，髋部骨折影响老年人的活动能力，致残、致死率高，因此又称为“临终骨折”。髋部骨折按照骨折位置的不同分为粗隆间骨折和股骨颈骨折，其中粗隆间骨折属于囊外骨折，骨折后产生明显的肢体短缩、外旋畸形。老年人股骨粗隆间骨折多伴有骨质疏松，且不能耐受长期卧床，目前主流的治疗方式为手术治疗[1-2]，髓内钉属于中心固定，可以早负重，减少并发症，日渐成为主流手术方式。而谵妄是围手术期常见的并发症[3]，发生率高达44%。谵妄容易导致管道脱落、伤口感染、肺部感染、褥疮等不良事件，影响病人的康复速度[4]。谵妄的诱发因素很多，包括高龄、肺部疾病、心脑血管疾病、疼痛刺激、贫血、伤前精神障碍等，而老年人对失血耐受性差，容易造成急性精神障碍。本研究回顾分析了老年股骨粗隆间骨折患者骨折类型与围手术期谵妄的相关性，报道如下。

1 病例资料与研究方法

1.1 病人基本资料

回顾我院骨二科从2018年12月1日至2021年11月30日收治的老年股骨粗隆间骨折并进行手术的患者 110例，包括男性42例，女性68例，平均 81.91岁。根据Evans-Jensen分型，其中Ⅰ型 10例，Ⅱ型18例，Ⅲ型16例，Ⅳ型18例，Ⅴ型48例。根据骨折是否稳定，分为稳定骨折组（包括Ⅰ型和Ⅱ型，共28例）和不稳定骨折组（包括Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型，共82例）。

1.1.1 骨折分型

根据Evans-Jensen分型，分为5型。I型：2部分骨折，骨折无明显移位；Ⅱ型：2部分骨折，骨折移位；Ⅲ型：3部分骨折，2部分骨折的基础上，增加了股骨大粗隆骨折，骨折断端缺乏后外侧支撑；Ⅳ型：3部分骨折，2部分骨折的基础上增加了股骨小粗隆或者股骨矩骨折，骨折断端缺乏内侧支撑；V型：4部分骨折，2部分骨折的基础上，存在大粗隆（后外侧支撑）骨折、小粗隆或者股骨矩（内侧支撑）骨折，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。

1.1.2 纳入标准

1）年龄≥65岁；2）DR和三维CT检查提示为股骨粗隆间骨折；3）第一次发生髋部骨折；4）受伤机制为低能量损伤；5)手术均为同一组医生完成，采用PFNA内固定术。

1.1.3 排除标准

1）合并其它部位骨折；2）骨质疏松症以外的病理性骨折；3）合并精神或者神经系统疾病不能配合的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方式

采用骨科牵引床闭合复位、PFNA内固定术，内固定器械统一为厦门大博公司。麻醉成功后，患者取平卧位，身体偏向健侧，通过牵引复位满意后，维持牵引，固定体位，在大粗隆上方5cm处做纵行切口，逐层切开，以正位像上大粗隆顶点，侧位像上大粗隆前1/3为进针点，放入导针，正侧位透视确定导针位于髓腔内且位置正取，扩髓后置入长度、直径合适的主钉。瞄准器引导下，电钻钻入导针，透视见正侧位位置正确后，测量深度后扩孔，按照测量深度选择螺旋刀片，透视正侧位位置正确，螺旋刀片位置距股骨头关节面下约0.5cm-1cm，在远端瞄准器引导，钻孔、测深，拧入合适长度的远端锁定，放置近端尾帽，常规放置引流管。

1.2.2 谵妄状态诊断标准

使用精神错乱方法（confusion assessment method,CAM）[5]评估患者的意识、认知、定向、思维等。按照美国精神病学协会第4版《精神病的诊断和统计手册》[1]，对患者进行谵妄诊断：1）急性起病，病情波动；2）注意力不集中；3）思维不连贯；4）意识改变。患者同时存在1）和2），以及存在3）或4）其中一项[1]，即可诊断为谵妄。由3名经过培训学习的护理人员对患者进行评定。

1.3 统计指标

分别计算稳定骨折组和不稳定骨折组患者的年龄、性别、骨折分型、术前血红蛋白、术前VAS评分术、术后引流量，术后血红蛋白、是否发生谵妄等指标。

1.4 统计

应用 SPSS 13.0 统计软件进行数据分析，计量资料以表示，两组间比较采用两样本t检验，计数资料采用卡方检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 稳定骨折组和不稳定骨折组患者术前血红蛋白、术后血红蛋白、术前VAS评分、术后引流量进行比较

稳定骨折组术前血红蛋白含量为（121.79±17.28）g/L，不稳定组患者的术前血红蛋白含量（111.73±11.33）g/L差异无统计学意义（P＞0.05）；稳定骨折组的术前VAS评分低于不稳定骨折组（P＜0.05），差异无统计学意义；稳定骨折组的术后引流量较不稳定性骨折组的术后引流量少，差异无统计学意义（P＞0.05）；稳定骨折组的术后平均血红蛋白为高于不稳定骨折组，差异无统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

2.2 两组研究对象谵妄发生率的比较

研究结果显示，110例患者中，发生谵妄的人数为40例，发生谵妄的比例为36.4%，其中稳定骨折组发生谵妄的人数为4例，占比14.3%，不稳定骨折组发生谵妄的人数为36例，发生比例为43.9%，稳定骨折组患者谵妄发生率低于不稳定骨折组（P ＜0.05）。

表1 两组研究对象术前/术后血红蛋白、术前VAS 评分、术后引流量比较（）

表1 两组研究对象术前/术后血红蛋白、术前VAS 评分、术后引流量比较（）

表2 两组研究对象谵妄发生率的比较(n,%)

3 讨论

髋部骨折依据骨折位置不同，包括粗隆间骨折和股骨颈骨折，其中粗隆间骨折指从大粗隆到小粗隆之间的骨折。根据骨折是否稳定，分为稳定骨折（包括Ⅰ型和Ⅱ型）和不稳定骨折（Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型）。而老年人的股骨粗隆间骨折，多为摔倒等低能量损伤引起，根本原因在于骨质疏松症，因此常为不稳定性骨折，内固定容易失败。

股骨粗隆间骨折作为髋部骨折的一种，与股骨颈骨折的最主要的区别是囊外骨折与囊内骨折的区别。股骨粗隆间骨折本身具有以下特点：①粗隆间骨折为囊外骨折，具有下肢畸形明显的特点，尤其是粉碎不稳定性骨折，主要表现为外旋（多见90度）及短缩明显。②疼痛明显，老年股骨粗隆间骨折多为不稳定性骨折，移位明显，疼痛刺激明显。③血红蛋白下降明显，股骨粗隆间为干垢端，松质骨为主，发生骨折，尤其粉碎性骨折，出血较多，因此患者大腿肿胀往往明显，多伴有瘀斑。④并发症多，不稳定性股骨粗隆间骨折患者，因为短缩、外旋畸形明显，疼痛症状重，往往活动受限，容易引起褥疮、泌尿系统感染、深静脉血栓形成、脑梗死、肺栓塞、心肌梗塞、坠积性肺炎、谵妄等并发症，甚至导致死亡。

老年人股骨粗隆间骨折类型多为不稳定性骨折（Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型），本组病例中，不稳定性骨折占比74.5%。不稳定性股骨粗隆间骨折，同时合并骨质疏松，骨折复位困难，并且复位后骨折断端不易获得坚强的稳定性，术后容易发生髋关节内翻畸形、拉力螺钉切割、螺钉松动等并发症，因此术式选择成为外科治疗首要面对的问题。为了避免内固定失败带来的不利影响，20世纪末有学者开始探索应用髋关节置换手术治疗股骨粗隆间骨折，关节置换虽然避免了内固定物的松动、断裂、内翻畸形的相关并发症，同时可以获得术后的即刻稳定性，使患者早期进行坐起、行走、下肢屈伸等早期康复锻炼成为可能。但是髋关节置换手术切口较长，创面肌肉损伤程度重，围手术期出血较多，麻醉风险相对较高，存在关节脱位、假体松动、翻修困难等并发症的可能，因此大多数学者不建议作为首选外科治疗方式。目前，不稳定性转子间间骨折手术治疗的第一选择为内固定手术，半髋关节置换术仅作为内固定非常困难的替代治疗方案。股骨粗隆间骨折常用的内固定手术方式为髓外固定和髓内固定。髓外固定以动力髋螺钉系统（DHS）最具有代表性[6]，DHS具有加压和滑动双重功能[7]，符合髋关节生物力学特点，临床上治疗效果确切。DHS的优点在于抗弯强度大，角稳定性好。但是作为髓外固定系统的代表，DHS 使用螺钉固定在外侧骨皮质，应力集中于螺钉和钢板，骨折不稳定、复位不佳或者负重过早最常见的并发症为螺钉疲劳断裂、松动，拉力螺钉股骨头切割，钢板断裂等，且在内侧缺乏有力支撑的情况下，容易继发髋内翻畸形。因此，DHS内固定系统适合股骨外侧壁完整的稳定性股骨粗隆间骨折。对于高龄骨质疏松患者，螺钉容易拔出及切割，DHS 内固定效果不佳，并发症发生率高[8]。而髓内固定的典型代表是股骨近端防旋髓内钉系统（PFNA）[9]，PFNA 作为髓内固定系统，由DHS的侧方骨皮质髓外固定改为髓内固定，力臂缩短，应力减小。PFNA内固定系统的特点在于螺旋刀片敲入过程中，能压紧周围松质骨，不易滑脱，增加了旋转稳定性。当敲入螺旋刀片时，骨质横切面是四边形，螺旋刀片铆合于骨性隧道力，抗旋转能力强。此外，6°外翻角设计有利于从股骨大粗隆顶端插入，由于髓内固定从生物力学方面较DHS具有优势，因此术后早期床旁坐起、早期负重情况下进行康复锻炼，缩短卧床时间，降低了并发症的发生率。同时PFNA手术切口较小，一般为3个小切口，不存在肌肉的广泛剥离，组织损伤小，在减少创伤的同时，显著缩短手术时间及住院时间[10]，更适合于老年股骨粗隆间骨折伴有骨质疏松的患者。PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折具有手术时间短、术中及术后出血量少、并发症发生率低的优点，在骨科快速康复理念的影响下，得到了广泛的推广和应用。有研究发现，虽然PFNA术中及术后引流量明显少于 DHS，但术后隐性失血量和总失血量高于 DHS，说明老年股骨粗隆间骨折患者术后存在隐性失血。DHS 在减少隐性失血方面优于PFNA[11]。而对于老年粗隆间骨折患者，术后血红蛋白低是发生谵妄的重要危险因素。

老年髋部骨折患者在住院期间容易发生谵妄，尤其围手术期，本研究发现髋部骨折患者围手术期谵妄的发生率36.4%，比例较高。心血管系统疾病、老年痴呆、入院到接受手术时间、术后血氧低、术中失血量均为引起术后谵妄的独立危险因素[12]。也有研究发现术后采用机械通气、焦虑情绪、使用咪达唑仑、Pa02低、剧烈疼痛等均会增加谵妄发生风险。从以往的研究看，谵妄的影响因素集中在血红蛋白、手术时间、疼痛以及缺氧，但是骨折类型的研究相对较少。

本研究发现，不稳定性股骨粗隆间骨折患者围手术期谵妄发生率（43.95%）,远远高于稳定性股骨粗隆间骨折围手术期谵妄发生率（14.3%），且不稳定骨折组患者术后血红蛋白含量明显低于稳定骨折组，且差异有统计学意义。血红蛋白的降低，意味着脑部供血的不足，意味着脑缺氧的发生。有研究发现，低氧血症与术后谵妄发生已被证实存在直接联系，这主要与低氧血症会造成脑组织细胞不同程度缺氧而出现损害相关，低氧血症的发生主要与术中失血有关，而低氧血症发生后会出现神经递质紊乱，影响乙酰胆碱的合成，继而引发精神异常[13]。因此对于不稳定性粗隆间骨折患者，虽然术后引流量无明显差异，但是骨折断端越粉碎，术中及术后隐性失血量越多[14]，容易造成术后贫血，易引起谵妄。因此对于股骨粗隆间骨折，围手术期积极纠正贫血[3]，有利于减少谵妄的发生。

疼痛和疼痛管理策略是老年患者手术后谵妄发生的重要影响因素。以往有研究报道，对于髋部骨折患者，未经治疗的疼痛和阿片类药物使用不足是导致谵妄发生的重要因素[15]。对于粗隆间骨折患者，不稳定性骨折，意味着更严重的畸形和活动受限，意味着更加明显的疼痛，本研究发现，不稳定性骨折组术前VAS评分明显高于稳定性骨折组，因此疼痛的刺激使不稳定性骨折组相比稳定性骨折组，更容易发生谵妄。因此对于髋部骨折患者，围手术期镇痛及稳定骨折断端，在减少疼痛的同时，可以减少谵妄的发生率。

因此通过本研发现，老年股骨粗隆间骨折患者围手术期发生谵妄的比例高达36.4%,而不稳定性骨折组患者围手术期谵妄的发生率高达43.9%，远远高于稳定性骨折组。考虑与不稳定性骨折组畸形疼痛明显，同时因为骨折断端粉碎，术后血红蛋白低，脑部供氧不足有关。因此对于粗隆间骨折，尤其是不稳定性粗隆间骨折患者，加强围手术期疼痛管理及及时纠正贫血，有利于减少围手术期谵妄的发生。