SHEL模式在ICU患者身体约束安全管理中的应用

李春燕 祝婷 王洪情 石先荣

（江夏区第一人民医院，湖北 武汉 430200）

身体约束作为临床护理中常见的一种保护性医疗措施，多应用于ICU病房，以防ICU患者出现自我伤害影响临床治疗[1]。但目前临床对身体约束尚未有统一的标准与规范，既往有较多研究发现，身体约束能够导致患者受伤，严重影响患者治疗效果[2-3]。因此，加强ICU患者身体约束，并提高其安全管理对促进患者康复至关重要。SHEL模式是降低不良事件发生的常用管理模式，包括软件部分（soft，S）、硬件部分（hard，H）、临床环境（environment，E）、当事人及他人（litigant，L）4个方面的因素，目前已广泛应用于医疗管理中[4-5]。本研究主要分析SHEL模式在ICU患者身体约束安全管理中的应用效果，以期为ICU患者的有效管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020年2月至7月我院ICU收治的150例患者作为对照组，将2020年8月至2021年2月我院ICU收治的150例患者作为观察组。纳入标准：①家属/患者自愿参加本次研究，并签署知情同意书；②ICU住院期间行机械通气治疗者；③年龄≥18岁。排除标准：①伴有皮肤损伤者；②躯体处于功能位状态或需行牵引治疗的骨折患者；③精神疾病者；④中途退出或临床资料不全者。本次研究已获得我院医学伦理委员会批准（伦理审查编号：200113）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理对患者进行约束管理。进入科室后由护理人员对患者病情、意识状态、肢体活动情况、管道脱管风险进行评估。家属签署约束带使用知情同意书。使用约束带或约束手套约束患者肢体。在约束过程中每隔2小时将约束带放松1次，并观察皮肤、关节等情况。约束期间由护士长负责全程的质量控制，若发现不足积极整改。

1.2.2 观察组 采用SHEL管理模式[6-7]，主要从软件部分（S）、硬件部分（H）、临床环境（E）、当事人及他人（L）4个方面实施。①提高护理人员的业务素质：完善约束具使用管理制度、改进工作流程、改进约束工具等各项护理安全管理制度，定时组织护士进行约束目的、约束适应证、约束使用注意事项、并发症预防等相关理论知识培训。同时安排护士进行护理操作情景演练，从而确保护士能够熟练应对各类突发事件。强化护士沟通技巧和服务能力的培训，以培养护士的换位思考能力。科室内部进行理论、操作竞赛，提高护士积极性与专业素养。②完善硬件设施，加强物品管理：根据ICU护理需求增加相关安全护理设备，同时要保证必需品的储备与供应，做到相关物品专人负责，定岗、定位、定量、定期检查。对于身体约束使用约束带、手套等物品定时检测与更换，从细节方面做好各项硬件管理，提高护理安全质量。③创造良好环境：根据ICU实际工作情况合理配备人力资源，根据护理工作量及护士工作能力实行弹性排班，以保证每班质量均衡；同时床头悬挂警示标识，提醒护士做好安全防护。④加强管理并消除身体约束安全隐患：成立护理安全管理小组，并建立差错事故分析登记制度，加强身体约束流程、约束带的松紧度、固定距离、约束部位皮肤保护情况、患者管路留置情况、患者意识状态的变化等方面评估，若发现问题及时进行登记。并在定期举行的护理安全培训中分析讨论其发生原因，提出改进措施，实现护理管理质量的持续提升。同时约束期间给予心理疏导，加强护患沟通，向患者和家属宣教防脱管知识，并告知管道放置目的、意义及脱管带来的危害性，让患者或家属树立防管道脱出的风险意识与行为，防止非计划性拔管的发生。

1.3 观察指标 ①观察记录两组患者身体约束时间、身体约束率，其中身体约束率根据2016版《护理敏感质量指标实用手册》标准进行计算，身体约束率（%）=同期ICU患者身体约束例数/统计周期内ICU住院患者总例数×100%；②观察记录谵妄、非计划拔管及皮肤损伤发生情况，其中谵妄采用重症监护谵妄筛查量表[8]评估，包括意识状态改变的水平；注意力不集中；定向力障碍；幻觉、幻想性精神病状态；精神运动性兴奋或迟钝；不恰当的语言或情绪；睡眠-觉醒周期紊乱；症状波动。总分0～8分，评分≥4分时，考虑为谵妄，谵妄率（%）=谵妄例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0进行统计分析。采用两独立样本t检验比较住院时间、住院费用、身体约束时间等以x±s描述的计量资料，采用χ2检验比较身体约束、谵妄、非计划拔管、皮肤损伤等以例数和百分比描述的计数资料。检验水准α为0.05（双侧）。

2 结果

2.1 两组患者身体约束时间、身体约束率的比较 观察组患者身体约束时间、身体约束率均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者谵妄、非计划拔管以及皮肤损伤发生率比较 观察组患者谵妄、非计划拔管以及皮肤损伤发生率均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者身体约束时间、身体约束率的比较

表3 两组患者谵妄、非计划拔管以及皮肤损伤发生率的比较

3 讨论

3.1 SHEL现状及应用 重症监护室（ICU）是治疗危重症患者的主要场所，大多数患者因病情危重及麻醉未清醒等原因容易出现焦虑、抑郁、躁狂、幻觉及谵妄等意识障碍现象，易导致各种意外事件发生[9]。而身体约束是一种有效规避患者出现突发性拔管、自我伤害及坠床等而实施的安全防护措施，目前主要应用于ICU病房[10]。但身体约束也会导致皮肤压力性损伤发生率、病死率、感染率等增加[11]。因此，采用科学管理方法提高身体约束安全性，是函待解决的问题。SHEL模式是由日本医疗事故委员会在20世纪末提出的一种管理模式，并认为医疗事故的形成主要受软件、硬件、临床环境、当事人及相关人等因素影响，通过对各因素进行系统分析能够确定医疗事故根源，再通过制定相应解决对策能够有效避免医疗事故发生[12-13]，目前在分析不良事件发生率、改善医院护理质量等领域中获得了显著的临床效果[14]。本研究主要分析SHEL模式在ICU患者身体约束安全管理中的应用效果。

3.2 SHEL对ICU患者身体约束时间、身体约束率的影响 本研究结果显示，观察组患者身体约束时间、身体约束率均低于对照组（P＜0.05），提示SHEL模式有效缩短患者身体约束时间，降低身体约束率，与陈翔等[14]研究结果基本一致。通过SHEL模式对护士进行统一培训，能够使护士熟练掌握对患者身体约束程度予以评估和判断的方法，从而有效规避盲目约束事件的发生。ICU患者由于病情危重，患者存在不同程度的焦虑、烦躁等不良情绪，甚至会出现谵妄、ICU综合征，因此需通过身体约束降低患者坠床、拔管风险，但长时间身体约束反而导致患者出现皮肤损伤。同时既往有相关调查研究发现，身体约束患者不能降低非计划拔管率，甚至患者因不能忍受气管插管以及身体约束的痛苦而发生非计划拔管[15]。

3.3 SHEL对ICU患者谵妄、非计划拔管以及皮肤损伤发生率的影响 本研究结果显示，观察组患者谵妄、非计划拔管以及皮肤损伤发生率均低于对照组（P＜0.05），说明SHEL模式可降低ICU住院患者谵妄、非计划拔管以及皮肤损伤发生率。与刘远金等[16]、胡琼芳等[17]研究结果基本一致。通过身体约束相关理论知识培训使护士掌握约束松紧带使用的注意事项、并发症预防及并发症处理等相关知识，从而保证护士在约束过程中能够规范护理行为，降低因约束或护理不当而导致的皮肤损伤率；同时成立护理安全管理小组，保证护士及时动态评估患者约束带松紧度、固定距离及约束部位皮肤情况、管路留置情况、意识状态的变化等，从而排除不安全因素，有效降低皮肤破损、谵妄发生情况；同时在约束过程中向患者和家属宣教防脱管知识，使患者或家属树立防管道脱出的风险意识与行为，防止非计划性拔管的发生。

综上所述，SHEL模式在ICU患者身体约束安全管理中的应用效果较好，能够有效缩短ICU患者身体约束时间，同时降低患者身体约束率与谵妄、非计划拔管、皮肤损伤发生率，提高患者的治疗效果。