重症监护室护士对体外膜肺氧合支持危重病人照护体验的质性研究

俞晓梅，倪伟伟，张 勇，李 龙，田志军，朱伟娜，朱世超

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)又称体外生命支持，是以体外循环系统为基本设备，采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段，通过完全或部分替代肺或心功能，使心肺得到充分休息，近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和(或)呼吸衰竭的危重病人[1]。ECMO技术自20世纪70年代应用于临床，随着H1A1及新型冠状病毒性肺炎中对危重病人的救治，获得大众的关注。由于ECMO具有技术难度大、操作风险高等特点，对开展此项技术的机构和医务人员的管理策略、资源配置和自身能力的要求均较高，并非每家医院都有足够的经济实力和人员配备ECMO并掌握这项技术。2014年体外生命支持组织(Extracorporeal Life Support Organization,ELSO)颁布指南指出护士是ECMO团队的成员[2]。国外通常由ECMO护士专家承担照护角色[3-5]，我国ECMO护士专家角色主要由ICU护士担任。ECMO病人疾病进展快、并发症多[6]，ICU护士不仅要承担繁重工作，同时又对其专业能力提出了更高的要求。因此，在照护ECMO病人过程中其身心状况均承受一定的压力与应激。目前国内外尚未有关于ICU护士照护ECMO支持病人体验的相关研究。作为综合性三级甲等医院，我院重症医学科自2015年开始收治ECMO支持病人并建立ECMO团队，已积累了丰富的护理经验。因此，为了解ICU护士照护ECMO支持危重病人时的真实感受，本研究采用现象学研究方法进行访谈，以期为制定ECMO病人护理管理方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用目的抽样法，选取2021年3月—2021年5月郑州市某三级甲等医院综合ICU护士为研究对象。纳入标准：①ICU工作时间≥12个月；②照护ECMO病人≥2例；③知情同意。排除标准：①规培、实习及进修护士；②因病产假未在岗的护士。访谈符合伦理原则，并签署知情同意书。依据信息饱和原则共访谈12名ICU护士，具体资料见表1。

表1 受访对象的基本资料(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 采用现象学研究方法对受访者采用半结构式面对面访谈。依据相关文献[7-9]制定初版访谈提纲，采用方便抽样法选取2名符合纳入及排除标准的ICU护士进行预访谈，修改相关问题，讨论后确定最终访谈提纲，主要包含5个问题：①您可以谈谈照护ECMO支持病人的经历吗？②您如何看待ECMO支持的病人？③您在照护ECMO支持病人过程中有怎样的感受？④照护过程中您遇到什么困难或挑战？您是如何克服，或是解决的？ ⑤您认为如何提升ECMO照护质量？访谈选择在科室远程会议室进行，保持室内安静，每位受访者访谈时间为25～35 min，注意记录受访者的非语言信息，如表情与肢体动作。访谈前告知访谈目的及方法，取得同意后全程录音。访谈后及时整理访谈笔记，整理思路，以保证访谈质量。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束后24 h内将录音转换为文本。采用Colaizzi 7步分析法[10]进行资料分析。总访谈时长为7.2 h，由2名具备ECMO护理经验的研究者进行分析、编码与讨论后升华主题；如有歧义返回受访者处求证，确定最终主题。

2 结果

2.1 主题1：照护ECMO支持病人过程中的多重情感体验

2.1.1 恐惧与紧张 ECMO技术作为一项难度较高的新技术，病人病情变化快，刚接触时护士因缺乏理论与操作实践，一时无法适应而产生紧张心理，且低年资护士感受更加强烈。A7：“心里还是非常忐忑，感觉就是一晚上就得绷着劲儿。”A3：“因为我老觉得ECMO机器容易出问题，都是要人命的事儿，心里很恐惧。”A9：“我年资不是那么高，但有时排班排不开，被安排照顾ECMO病人时很紧张，ECMO对我来说还是新的东西。”

2.1.2 惋惜与无力 ECMO支持病人多数处于深镇静状态，侵入性操作多。受访者提出看到年轻病人躺在病床上依靠机器艰难维持生命时，或进行俯卧位通气时，内心会出现深深的惋惜感与无力感。A3：“感觉很悲悯，跟平时照顾普通ICU病人相比有更深的体验。”A4：“感觉生命很脆弱，病人都比较年轻，上(ECMO)意义也不是很大，感觉很无力。”A8：“有的时候也会觉得病人躺在这儿，身上那么多管路，希望又很渺茫。”

2.1.3 共情疲劳 ICU护士长期面对危重症病人，工作压力较大、护理任务复杂，长期过度付出的共情易使护士出现身心倦怠现象。受访者表示照护病情不稳定的ECMO支持病人更易出现情绪疲劳。A11：“我会克制自己的情感，使自己不会陷入悲伤情绪中。”A8：“因为很多上ECMO的都是终末期病人，见得太多了，说实话心里没有很大的波动。”

2.1.4 自豪感与成就感 本研究中受访者表示在护理过程中病人病情好转或成功下机，会产生强烈的自豪感和成就感。A6：“觉得没有希望了，但是后来能恢复，就感觉辛苦没有白费，觉得还是蛮有成就的。”A2：“ ECMO花费太高了，但如果病情好转的话，感觉这个价值感强一点，毕竟病人病情都很重，会有自豪感。”

2.2 主题2：照护ECMO支持病人过程中遇到的困境与挑战

2.2.1 人力资源不足，工作负荷大 护理人力模式应遵循临床实际需要原则，以病人病情需要、护理工作量作为护士排班的依据。多数受访者均表示照护ECMO支持病人的工作量较大，分散其个人精力，无法保证护理质量。A1：“我作为一个责任护士，不单是要负责ECMO病人，其他病人那也是我的职责，人力资源不足会分散我大量的个人精力。”A4：“平常照顾ECMO病人的话，一对二或是一对三，真的是顾不上其他病人，我觉得工作量太大了，导致有些情况没有做到预判。”A7：“有些同事不想看ECMO病人的原因说白了还是工作强度比较高。”

2.2.2 身心消耗/疲惫，主观能动性不足 部分受访者表示因工作难度较高，且理论及操作知识均需要占用休息时间学习，导致其身心疲惫，自身缺乏主观能动性。A12：“其实让我学ECMO时是有点烦躁和抵触情绪，精神很疲惫。”A3：“平时事情比较多，自己缺乏主观能力性，没有主动去学习新知识。”

2.2.3 医护沟通效率较低，团队合作受阻 ECMO的成功实施需要高效的团队合作[11]。受访者表示临床工作中医护人员因关注重点不一致，沟通效率低等原因，致使双方工作量增加，影响医护关系，严重可影响病人治疗进度。A3：“ECMO管路接口处一个肝素帽，上机后就没有办法调整了，会和皮肤揪在一起，肯定会发生压力性损伤，这其实是医护沟通不畅导致的问题。”A5：“医生、护士都很忙，有时候护士就是一味地去执行医嘱，而没有进行有效沟通和配合。”A7：“没有去彻底沟通，导致很多都是单向的，没有完全达到多学科协作。”

2.2.4 角色定位模糊，专业方向不清晰 研究表明ICU护士在ECMO病人诊疗管理中发挥着重要作用，如病情监护、转运、手术配合、重症护理、早期康复、出院随访等[12]。部分受访者表示仅把ECMO护理当作日常工作，尚未从ECMO专科发展角度思考护士职业发展方向。A5：“作为科室最先接触ECMO的护士，虽然专科知识掌握的比较牢固，但对于ECMO护理的发展方向是迷茫的。”研究生学历护士则从护士素质和专科能力出发思考明确角色的意义，A12：“护理ECMO没有体现你的专业素养和能力，你可以干，别人也可以干。”

2.3 主题3：护士的自我成长与需求

2.3.1 获得成长的机会 本研究中受访者中将在照护过程中能力的提升视为获得宝贵的成长机会，在学习中不断提升自身整体素质。A2：“外出上ECMO比较多，就想着设计一个ECMO转运架，最后申请了专利，发表文章，科研能力得到了一定的提升。”A8：“我在科室的培训有操作授课，在授课方面还是有很多机会。”

2.3.2 培养自身批判性思维 受访者在护理ECMO支持病人过程中会以批判性思维的方式思考问题，并依据自身实践经验将专业知识转化为提升护理质量的有效手段。A5：“现在ECMO管路的穿刺处是用纱布覆盖的，不能很清晰观察穿刺点情况，我想可以不可以用大小合适的透明敷贴来固定，方便观察。”A10(管理者)：“下阶段会调整培训的授课内容，比如要求高质量的英文文献分享。”A2：“护理上提出的用保鲜膜固定超声探头，或者用冰块进行管路的外部降温，还有咱们设计的交叉型固定管路法，在整个照顾中起到了很大的作用。”

2.3.3 期望组织的支持 本研究中受访者均表示目前缺乏医院及领导的支持机制，期望管理者可以采取激励性措施等方式增强护士的主观能动性。A8：“仅靠大家的自觉性喊口号画饼，一直干活，收入也不见多，慢慢就没有热情了，是不是可以给予一些奖励性的东西，激发大家的积极性？”A11：“组长排班时不能把ECMO病人当成普通ICU病人，否则工作量过大会让管床护士一天都精神高度紧张。”

2.3.4 期望知识与工具的支持 年资低的受访者表示自身尚未熟练掌握ECMO专科知识与技能，期望得到更多与护理ECMO支持病人的专业培训。A6：“我觉得还是得经过更专业的培训，提升自己才可以胜任ECMO工作。”A9：“我年资低，经验也不多，培训对我来说非常重要。”管理者从重症护理学科角度强调ECMO护理培训的重要性。A10：“培训做不好，护理质量肯定跟不上，要把培训搞上去，这是现在面临的一个最大问题。”部分受访者表示构建ECMO护理实践指南或编制护理书籍，以保障护理措施实施的有效性和安全性。A12：“假如有ECMO护理实践指南或护理工具书之类，对工作肯定有帮助。”

2.3.5 期望医生及病人家属的支持 受访者表示在照护过程中期望得到医生的支持，希望医生能够给予护士更多的理解与帮助。A7：“本身病人出血风险比较高，跟医生汇报病人出现病情变化，医生觉得是不是你没有及时观察，互相还是缺乏理解吧。”受访者认为家属积极协助治疗的态度对提升医护人员的救治信心非常必要。A2：“病人家属态度不积极的话，也会影响我的照顾心情，觉得对我不信任。”

3 讨论

3.1 重视护士心理体验，提供心理疏导 本研究发现，ICU护士在照护ECMO支持病人过程中心理体验存在变化。护士在开始照护ECMO支持病人会因接触新事物而产生的恐惧感，处理问题时的紧张感，这类情况可随着护士临床经验丰富后有所缓解。相比较普通病人，ICU护士因ECMO支持病人病情危重、生存率低更易产生惋惜与共情疲劳等负性情绪，严重影响护士的心理健康与照护质量。王傲枭等[13]通过对1 123名临床护士的现况调查显示，83.88%的护士发生共情疲劳。共情疲劳不仅影响护士的工作积极性和效率，还会导致其负性情绪爆发。Yoder[14]指出照护危重病人集中的ICU护士更易出现负性情绪。管理者可从3个方面入手。一是深入分析产生原因，如排班不合理、专业知识培训不充足等，针对性提供支持系统，缓解护士外部压力。二是护士应理解共情疲劳发生的必然性，积极进行自我调适，发掘护理ECMO支持病人的成就感和价值感，努力将负性情绪转化为积极动力。三是通过开展心理讲座等方法进行心理疏导，指导护士采用正念减压疗法等方法增强自我支持[15]，定期对护士进行心理评估，关心易产生负性情绪的护士，及时给予心理支持与帮助。

3.2 明确护士角色定位，促进团队合作 本研究中ICU护士尚未明确其在ECMO团队中的角色定位，关注点局限在病情观察、上机配合、转运等常规护理，ECMO护理的专业化性质没有凸显。国外研究表明ECMO中心高度重视护理对ECMO安全管理的作用[3,16]。随着 ECMO技术的迅速发展，ICU护士的角色未来难以满足ECMO专科护理的要求。ECMO相关操作具有一定的难度及复杂性，又涉及多学科协作，护士参与度较低。虽然我院目前已开展近300例的ECMO，但操作实践机会仍相对较少，特别是年轻护士由于年资较低，照护经验不足，导致其重视程度不高。另外，本研究显示沟通效率低是影响医护合作的重要因素。医护人员对病人进行处置需要大量信息保障，如病人的临床表现、监控数据、诊疗措施的实施进度等，其信息来源便是沟通[17]。ECMO支持病人监护和治疗任务重，医护人员只有相互协作、积极沟通，才能更好地保证病人安全[18-19]。综上所述，需进一步明确ICU护士在团队中的角色和职能，提升ECMO理论与实践技能；护士应注重沟通交流能力的培养，同时也可采用SBAR标准化沟通模式、医护一体化查房模式等方式提高医护沟通的有效性。

3.3 关注护士反思与成长，增强专业认同 本研究中护士表示照护ECMO支持病人不仅提升了科研与教学能力，也在实践中培养了批判性思维方式，发现问题、解决问题能力提升，更好地对病人开展专科护理，二者互相影响，增强了护士的专业认同感和工作积极性。研究表明专业认同感偏低是影响护理队伍稳定的重要因素之一[20]。ICU护士应不断提升专科护理能力，为ECMO支持病人提供高质量护理服务的同时实现自我价值。管理者应重视专业认同感对护士职业发展和护理队伍稳定的意义，为护士提供学习新知识、外出研修等实现自我价值与成长的途径与平台。

3.4 深入了解护士需求，加大支持力度 本研究显示，护士期望获得来自组织、医生、病人家属支持的迫切性，同时急需提升自身专科能力的方法。Alshammari等[9,21]的研究表明，ICU护士表示照护ECMO支持病人的能力来源于培训和临床经验，提出缺少组织支持是其面临的重要挑战。目前的培训以医生为主体，大多为短期，且覆盖面不广、培训质量参差不齐，且国内外关于ECMO护士培训教育机制和行业标准缺乏统一标准[22]，我国在该领域缺乏管理组织层面的支持和研究，构建完善的ECMO护理管理和教育机制，已成为目前ECMO护理发展亟待解决的问题。建议立足于临床实际开设培训课程，采用案例分析、情景模拟、高仿真模型等教学方式[23]，制定严格的考核机制，保证培训质量和水平，并通过临床实践不断巩固培训效果。同时，在循证基础上总结ECMO护理实践证据，结合团队成员的职责及护理专家在ECMO方面的经验[24-25]，探索构建ECMO护理实践指南，为临床护士开展规范化护理实践提供理论依据[26]。此外，管理者还应重视ECMO护理的科室文化氛围，采取措施保障人力资源的配置合理，提升组织支持力度。

4 结论

本研究深入探究了ICU护士照护ECMO支持危重病人的真实体验，结果提炼出3个主题：照护ECMO支持病人过程中的多重情感体验；照护ECMO支持病人过程中遇到的挑战与困境；护士的自我成长与需求。管理者应重视护士的消极情绪，加强心理干预，减轻心理应激，同时关注护士所面临的困难与挑战，完善组织支持系统，增加其职业成就感及专业认同感，并提供可提升专业素养的知识和工具，全方位提升其专科护理能力，更好地为ECMO支持病人提供专业的护理照护。