安宁疗护中医务社工服务评价指标体系研究

管晴，陈兆俊，郭美茹，梁栋,2,3,4，梁洪

1.福建医科大学公共卫生学院，福建 福州 350122；2.福建省医疗改革与发展研究中心，福建 福州 350122；3.健康福建研究中心，福建 福州 350122；4.康复养老与产业促进协同创新中心，福建 福州 350122

安宁疗护，是在终末期患者所展开的治疗已经没有任何效果的情况下，对患者和家属展开切实有效的全程整体上的医疗照顾，其根本宗旨是为了在最大程度上有效提升终末期患者的生活质量[1]，同时照顾好患者及家属的情绪。

国外学者Betty R.Ferrell等人认为安宁疗护多学科协作团队应该包括医生(全科医生和专科医生)、护士、药剂师、营养师、物理治疗师等[2],并且国外应用姑息护理知识问卷[3]、Frommelt临终关怀态度量表[4]、职业性临终关怀态度量表[5]等来评估安宁疗护服务质量。而我国发布的《安宁疗护实践指南(试行)》和《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》也提出安宁疗护服务应该在多学科协作的模式下展开。目前我国安宁疗护服务团队的组成是多学科、多领域的，包括护士、社会工作者(专门为病人提供“非医学诊断和非临床治疗”，解决病人心理和社会问题)、营养师、心理咨询师、医生等。本文运用德尔菲专家咨询法，尝试从家属角度提供一套能够评价医务社会工作者的指标体系，以帮助医务社会工作者及医院了解其目前工作中的不足，从而提升安宁疗护服务质量[7]。

1 研究方法

1.1 文献查阅法

通过查阅CNKI、维普、万方、OVID外文医学、SpringerLink外文期刊等中外文献数据库搜索国内外关于安宁疗护服务中社会医务工作者工作情况评价、量表设计及德尔菲法应用等相关文献，了解国内外学者对安宁疗护服务中医务社会工作者工作情况评价、量表设计和德尔菲法应用的认识以及在这几个领域取得的经验和效果等。

1.2 德尔菲法

1.2.1 咨询专家的基本情况

遴选13名来自各大院校，且从事安宁疗护服务或相关工作(研究)的专家进行专家咨询，他们分别从管理学、护理学、人口学、社会学等方面剖析安宁疗护服务。其性别结构为男(30.8%，4人)，女(69.2%，9人)；其年龄结构为≤30岁(7.7%，1人)，31～40岁(30.8%，4人)，41～50岁(46.2%，6人)，51～60岁(15.4%，2人)；其职称结构为中级职称15.4%，副高级职称4.2%，正高级职称38.5%；其职业结构为高校84.6%，科研机构15.4%。专家人数符合德尔菲法咨询要求，所选专家具有较高的职业素质和很好的代表性。

1.2.2 专家积极性系数

专家积极性是指专家对本研究问题的关注程度，是进行德尔菲方法的关键问题[10]。本研究进行了3轮咨询，3轮咨询专家问卷回收率分别是77%(10/13)、77%(10/13)、77%(10/13)。有效回收率达到70%(10份)，专家积极性高。

1.2.3 专家权威程度

专家咨询结果的权威性是指标体系咨询结果是否有效的关键因素[10]。专家权威系数(Cr)=[专家熟悉程度(Cs)+专定判断系数(Ca)]/2。本次调查专家的权威系数为0.77。一般认为Cr≥0.70为较好的信度，从专家权威程度来看，13位专家对研究具有较高的权威性，为咨询结果的可信性提供了保证。

1.2.4 专家意见的协调程度

协调系数说明专家对指标的评分意见是否一致，可用变异系数来表示，变异系数越小，表明专家的协调程度越高。本研究的协调系数为0-1，因此，本研究的专家协调程度较高。

1.2.5 三轮专家咨询的主要修改意见

经过第一轮专家咨询，一级指标从原来的4个指标变成3个指标，分别为“评价安宁疗护服务所提供的硬件情况”“评价安宁疗护医务社会工作者服务过程情况”“对于患者接受安宁疗护后的总体评价”，从硬件评价，到软件服务评价，最后是整体服务评价，增加层次感与递进感。增加3个二级指标，三级指标中，添加“焦虑”指标，删除“瞌睡”指标。

第二轮专家咨询中，一级指标没有太大改动，在二级指标中，添加“患者情绪状况”指标和“患者态度状况”指标。而因为“患者灵性需求情况”指标与三级指标相重复，所以删除该二级指标。同时在一级指标“安宁疗护服务结束后的总体评价”下添加“家属哀伤辅导情况”指标，原因是有辅导不等于有作用，辅导的效果取决于辅导方式正确与否。三级指标共添加14个，修改2个，重新排序3个。

第三轮专家咨询专家意见趋于统一，因此，需修改的指标较少，一级指标没有改动，调整4个二级指标顺序，准确界定“医院内部通行难易度”“医院病房情况”“患者情绪状况”“患者精神状况”等6个二级指标，三级指标没有调整。

2 结果

依据上文叙述的前三轮专家的意见和建议，经过反复斟酌和整合修改后，对家属对安宁疗护中医务社会工作者服务情况的评价指标体系进行大量删除、添加与注释，最终完成了基于德尔菲法的家属对安宁疗护中医务社会工作者服务情况的评价指标体系终表。见表1。

专家咨询表中有制定的填表规则：每个指标有五个层次评分，从1-5分，分别对应：非常不重要、比较不重要、一般重要、比较重要、非常重要。根据专家对三个一级指标的重要程度排序，现计算三个一级指标各自所占总分权重。

计算过程如下：

①三个一级指标的给分汇总及平均分

一级指标“医院安宁疗护硬件情况”10位专家的给分汇总情况如下：5+4+4+4+4+5+3+4+5+4=42分，平均分=42÷专家总人数=42÷10=4.2分

一级指标“安宁疗护医务社会工作者服务过程情况”10位专家的给分汇总情况如下：5+5+5+4+5+4+5+4+5+5=47分，平均分=47÷专家总人数=47÷10= 4.7分

一级指标“安宁疗护服务结束后的总体评价”十位专家的给分汇总情况如下：5+5+5+5+5+5+4+3+5+5=47分，平均分=47÷专家总人数=47÷10= 4.7分

②三个一级指标各自所占总分权重计算(%，取小数点后两位)

一级指标“医院安宁疗护硬件情况”：4.2÷(4.2+4.7+4.7)=30.88%

一级指标“安宁疗护医务社会工作者服务过程情况”：4.7÷(4.2+4.7+4.7)=34.56%

一级指标“安宁疗护服务结束后的总体评价”：4.7÷(4.2+4.7+4.7)=34.56%

根据以上计算结果，得出以下结论：一级指标“医院安宁疗护硬件情况”占比30.88%，一级指标“安宁疗护医务社会工作者服务过程情况”占比34.56%，一级指标“安宁疗护服务结束后的总体评价”占比34.56%，因此，赋予一级指标“医院安宁疗护硬件情况”30.88%的评价得分比重，赋予一级指标“安宁疗护医务社会工作者服务过程情况”34.56%的评价得分比重，赋予一级指标“安宁疗护服务结束后的总体评价”34.56%的评价得分比重。

安宁疗护中医务社会工作者服务情况的评价指标体系得分=医院安宁疗护硬件情况×30.88%+安宁疗护医务社会工作者服务过程情况×34.56%+安宁疗护服务结束后的总体评价×34.56%

3 讨论

参考国际通用的《纽卡斯尔护理满意度量表(NSNS)》《李克特量表》等一系列已有成熟的量表，作者发现这些量表都是从内在满意度、外在满意度、一般满意度角度对护理服务满意度进行评定，因此，文章参考了以上量表逻辑顺序，结合所研究内容的特点，借助德尔菲法分析归纳家属对安宁疗护服务中医务社会工作者服务情况的评价指标体系并归纳出《家属对安宁疗护中医务社会工作者服务情况的评价指标体系》评价量表(具体见表1)，这样设计指标体系有一定的层次感与递进感。具体而言：第一，硬件方面，医院的病房硬件设施、环境情况看似与评价医务社工服务无关，但医院的这些硬件设施一方面是家属对安宁里疗护服务最直观的印象，也是整个服务过程中的主要场所。接受服务时环境的好坏影响着患者乃至家属的心理状况，积极乐观的心理更有利于医院医务社工与患者进行愉快有效地沟通，获得自己服务质量的真实反馈，从而不断完善自己的护理服务，制定个性化的针对措施；另一方面这些硬件设施的完善同时也为医务社会工作服务者提供有效的工作条件，使其能更好地为安宁疗护患者服务。第二，文章阐述的安宁疗护服务评价中最核心的软件服务：家属对医务社会工作者的工作方面的评价。共包括四个方面，分别是工作方式、与患者互动中的工作技能、信息能力、交流沟通能力。从职业素养、心理关怀、交流沟通、信息能力等方面综合评价社工的服务情况。第三，家属对安宁疗护服务结束后的对医务社会工作者的总体评价。评价的是安宁疗护服务过程中医务社会工作者的整体工作对被服务对象是否有良性化的作用，而需要评价其服务质量时，又有客观指标评价被服务对象的精神状况、身体状况、认知情况、情绪状态以及态度状况，故其也是很关键的一个环节。最后，表格还会根据当前安宁疗护服务全部内容，对医务社会工作者的服务进行一个总体打分。整体表格符合站位于家属角度对安宁疗护过程中的医务社会工作者的评价。

表1 家属对安宁疗护中医务社会工作者服务情况的评价指标体系

目前对安宁疗护中医务社工服务评价指标的研究还比较少，但是基于家庭照护者角度的安宁疗护质量评价已有较为成熟的工具。CAHPS安宁疗护调查工具和VOICES-SF是目前使用较多的服务评价工具[9]。CAHPS安宁疗护调查工具包含沟通、终末期患者接受护理的及时性、终末期患者及其照护者的尊严与被尊重、终末期患者及其照顾者的情感和精神支持、症状控制、终末期患者及其照顾者获得的安宁疗护培训、安宁疗护评级、是否愿意向他人推荐安宁疗护8个维度。其中沟通、终末期患者及其照护者的尊严与被尊重、终末期患者及其照护者的情感和精神支持、症状控制在本文所研究的指标体系中都有体现，接受护理的及时性在本指标体系中体现为病床的病房获取情况、病房的轮椅获取情况、医院内部通行难易度。与之相比本文指标体系缺少的是安宁疗护培训、安宁疗护评级、是否愿意向他人推荐安宁疗护在本指标没有体现，因为本指标体系的主要目标对象是医务社工，评价医务社工的服务工作，对团队提升和服务推广关注较少，因此没有纳入考虑。VOICES-SF包含生命最后2天的生活状况、沟通，终末期患者决策偏好、逝世时发生的事件、丧亲者的社会人口学资料等维度。其中生命最后2天的生活状况、沟通在本文研究指标体系中均有体现，但是时间没有严格限制在生命最后2天，因为本问卷的发放时间大多为安宁疗护结束后一段时间内家属填写，询问安宁疗护整个过程中接受服务者的生活状况、沟通等可较好的避免回忆偏倚。终末期患者决策偏好、逝世时发生的事件、丧亲者的社会人口学资料等维度指标与护工服务质量评价关联度较小，所以未纳入考虑。与之相比本文所研究指标体系更加注重安宁疗护服务过程中医务社工的工作能力和安宁疗护服务结束后患者的身心变化情况，从整个服务过程对本次安宁疗护进行整体评价，三级指标聚焦在患者的疼痛、抑郁等与患者感受紧密相关的内容，具体详细地评价医务社工的服务，从患者及其家属角度切实了解服务质量。

长期以来，患者填写的对医院服务评价指标体系或患者满意度调查是作为评判医疗服务质量的主要工具之一[7]，而医院医疗机构也把患者填写的对医院服务评价指标体系或患者满意度调查结果用来回应媒体对医院服务的负面报道，改善患者看法，减少患者投诉[10-12]。医院中的安宁疗护服务对象多有焦虑、抑郁等不良情绪，甚至对医护人员人员进行语言攻击[13],因此，优化安宁疗护服务、理解和回应生命终末期患者的需求，对于提升医院总体服务满意度水平是至关重要的。

利益冲突无