舒适化浅镇静每日唤醒护理联合气道维护在ICU有创机械通气患者中的应用

王芳， 李冰， 吴莉

(南京医科大学康达学院附属涟水人民医院 重症医学科，江苏 淮安，223400)

重症监护病房(ICU)是危重症患者的主要救治场所，大多数患者病情危重，机体处于高代谢水平和高应激反应状态。有创机械通气是临床治疗危重症患者的主要手段，可维持必要的肺泡通气量，降低二氧化碳分压，改善肺部气体交换效能，恢复呼吸肌功能[1]。但是，若行有创机械通气的ICU住院患者接受的护理措施不当，则会大大增加其呼吸机相关肺炎(VAP)等并发症的发生风险。舒适化浅镇静每日唤醒护理和气道维护均为新兴综合护理模式，将其应用于行有创机械通气的ICU住院患者，可抑制并发症风险因素，缩短机械通气治疗时间[2-3]。本研究将舒适化浅镇静每日唤醒护理联合气道维护用于行有创机械通气的ICU住院患者，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年1～6月南京医科大学康达学院附属涟水人民医院ICU收治的102例行有创机械通气患者的临床资料，并经本院医学伦理委员会审批。纳入标准：① 符合有创机械通气的治疗指征[4]；② 预计机械通气时间>48 h；③ 资料真实、完整。排除标准：① 因晚期恶性肿瘤所致呼吸功能障碍；② 入院时处于临终状态；③ 合并智力障碍、精神障碍等；④ 因病情恶化或加重等退出研究。按护理方法的不同将纳入患者分为对照组(52例)和观察组(50例)。2组的性别、年龄、急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)评分[5]、身体质量指数(BMI)和原发疾病均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 常规ICU护理 对照组实施常规ICU护理，为期2周。护理人员严格按照标准配合医师对患者进行机械通气，妥善固定气管插管。密切观察患者的呼吸道情况，及时清理痰液等分泌物，使其保持呼吸道通畅。定期协助患者翻身，并予以按摩，促进血液循环。密切监测患者的生命体征、皮肤和循环状况，若发现异常现象，须及时向医师汇报，并协助处理。结合患者的营养状况，对其行肠内或肠外营养支持，并记录出入量。与家属积极沟通，引导其配合做好患者护理。待患者的病情稳定并离开ICU时，做好护理记录，与病房护士交接相关护理工作。

1.2.2 舒适化浅镇静每日唤醒护理联合气道维护 观察组采用舒适化浅镇静每日唤醒护理联合气道维护，为期2周。由主治医师、护士长及ICU护理经验丰富的护士共同组建干预小组，所有成员均接受系统化的学习与培训，全面掌握护理知识和操作技巧，为护理工作的实施奠定良好基础。① 舒适化浅镇静护理：结合舒适化理念明确镇痛和镇静的目标，采取针对性措施最大限度地控制患者的医源性疼痛，最小化镇静。实施护理工作内容的时候注意动作轻柔，同时予以患者针对性的心理安抚，减轻穿刺、抽血及吸痰等操作引起心理应激反应所致的疼痛。结合患者的实际情况，采用暗示、分散注意力及摆放舒适体位等非药物镇痛方法帮助其缓解疼痛。在镇痛干预的基础上，根据病情需要为患者实施必要的镇静措施，镇静药物遵循最小剂量原则，确保患者维持平静状态。此外，通过定期视频探视的方式让家属给予患者更多的关心、鼓励及安慰，增强患者的治疗信心。② 每日唤醒：每天早晨选择固定的时间停止对患者使用镇静药物，采取言语唤醒法进行唤醒服务，如结合患者的喜好为其读文章或播放音乐等，每次30 min左右，每日2次。每隔1 h对患者进行1次意识评估，并协助其取舒适体位。当患者能够自主执行眨眼、点头等动作时，观察其瞳孔、生命体征和尿量等的变化情况，评估是否应该继续治疗。停药后，当出现脉搏加快、血压骤升等情况时，说明唤醒成功。当患者能够自主呼吸时，可选择撤机。③ 气道维护：全面评估患者的气道清洁度，根据评估结果，定期对患者进行人工湿化气道处理，以改善气道干燥情况。密切观察患者的口腔和呼吸道状况，及时清除分泌物，保证口腔清洁、呼吸道通畅，如有必要，还可指导患者进行漱口，以免发生口腔感染。实施辅助排痰、清除分泌物等操作期间，护士严格执行手清洁、消毒操作，贯彻无菌理念。加强对呼吸机管路的管理，定期更换管路，防止细菌滋生和传播，合理控制积水杯的位置，防止冷凝水进入患者气道。

1.3 观察指标

① 记录患者VAP等不良事件的发生情况。② 记录并统计患者的镇静等临床各指标所用时间。③ 采用视觉模拟评分法(VAS)[6]、Richmond躁动-镇静量表(RASS)[7]分别评价患者的镇痛、镇静效果，VAS总分为0～10分，RASS评分为-5～4分，以上两个量表的分值分别与镇痛或镇静效果呈负相关。记录患者美托咪定、丙泊酚的使用总量和日均用量。④ 测定患者的C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组不良事件发生率比较

观察组发生1例VAP、1例谵妄，对照组发生3例VAP、3例谵妄、1例意外拔管和2例定向力障碍。观察组的不良事件总发生率为4.00%(2/50)，低于对照组的17.31%(9/52)，且有统计学差异(χ2=4.692，P=0.030)。

2.2 2组临床各指标所用时间比较

观察组的镇静时间、机械通气时间、ICU入住时间和住院时间均短于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组临床各指标所用时间比较

2.3 2组镇静、镇痛效果及用药情况比较

干预3 d和1周后，2组的VAS和RASS评分均低于干预前(P均<0.05)，且观察组均低于同期对照组(P均<0.05)。观察组的美托咪定、丙泊酚使用总量和日均用量均少于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组镇静、镇痛效果及用药情况比较

2.4 2组炎症因子水平比较

干预1周、2周后，2组的CRP和PCT水平均低于干预前(P均<0.05)，且观察组均低于同期对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组炎症因子水平比较

3 讨论

ICU住院患者在接受有创机械通气治疗期间，可能会损害呼吸道，致使呼吸道对病菌的预防能力下降，当细菌侵入时极易发生感染。同时受呼吸机使用时间延长的影响，可能引起废用性肌萎缩和呼吸机依赖等不良情况的发生，进一步延长通气时间，对康复极为不利[8]。因此，对行有创机械通气的ICU住院患者实施有效的护理策略至关重要。

医护人员在对患者实施治疗时，需要从多个方面有效规避、控制并发症的风险因素，如在气道维护中，采取多种针对性措施从根源上阻断外源性和医源性的感染渠道及途径。本研究中，观察组的不良事件总发生率较对照组更低(P<0.05)。这与舒适化浅镇静每日唤醒护理联合气道维护具有全面性、针对性及计划性等特点和优势密不可分。有研究[9]表明，每日唤醒与舒适化镇痛镇静方案中的各项护理措施不仅能够更好地辅助临床治疗，还可以最大限度地减轻外界因素对治疗实施过程产生的不良影响，以此达到最佳的治疗效果。本研究中，观察组的临床各指标所用时间均较对照组更短(P均<0.05)。王芳等[10]的研究结果显示，针对接受通气治疗的ICU住院患者实施舒适化浅镇静护理措施，可降低并发症发生率和镇痛、镇静评分。本研究也显示，观察组在干预3 d、1周后的VAS和RASS评分均低于同期对照组(P均<0.05)，美托咪定、丙泊酚的使用总量和日均用量均少于对照组(P均<0.05)。舒适化浅镇静护理强调“以患者为中心”，通过采用科学合理的非药物镇痛方法、尽可能调整镇静药物使用剂量等措施，既能够减少镇静药物的使用剂量，也可以避免镇静不足或镇静过度的损害。行有创机械通气的ICU住院患者处于较强的应激环境，生理和心理等方面的不适及VAP的发生等均会加重应激反应，导致机体炎症反应加剧。本研究中，干预1周、2周后，观察组的炎症因子水平均低于同期对照组(P均<0.05)。探究其原因可能是，舒适化浅镇静护理、每日唤醒和气道维护能够最大程度地减轻患者躯体和心理等方面的不适，从而控制应激反应，降低炎症因子水平。

综上，在行有创机械通气的ICU住院患者中实施舒适化浅镇静每日唤醒护理联合气道维护，可降低不良事件发生率，提高镇静、镇痛效果，减轻炎症反应，促进患者康复。