急性ST段抬高型心肌梗死患者救治时效性改善对临床结局的影响分析

陈绘丽 李松森 潘广杰 王皓 陈艳

471000 洛阳，郑州大学附属洛阳中心医院心脏重症监护室

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是心血管急危重症，溶栓或急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)早期开通血管是治疗的关键[1]。我国和欧洲心脏病学会STEMI指南推荐，首诊PCI资质医院患者的入门到球囊扩张(door-to-balloon，DTB)时间小于90 min[1-2]。近年来，我国深入推进胸痛中心建设，构建区域医联体，建立高效的STEMI救治体系。但我国STEMI患者救治仍有延迟，而且救治时效性存在地域差异、医院救治能力差异[3-5]。本研究收集了我院STEMI患者的救治时间节点及临床资料，分析胸痛中心建设前后本地区STEMI患者救治时效性的变化，及其对临床结局的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为单中心回顾性观察性研究。郑州大学附属洛阳中心医院于2019年通过中国胸痛中心认证。收集胸痛中心建设前2013年1月至2015年12月出院诊断为STEMI的患者共480例，因部分数据缺失最终入选470例，年龄30～91岁，平均(60.9±12.8)岁，其中男性381例，女性89例；收集胸痛中心建设后2019年1月至2020年3月出院诊断为STEMI的患者共397例，去除6例于外院急诊PCI后转入我院的STEMI患者，最终入选391例，年龄28～93岁，平均(61.9±13.0)岁，其中男性323例，女性68例。入选病例为连续性病例，入选标准：(1)胸闷胸痛等心肌缺血的临床症状；(2)肌钙蛋白升高；(3)心电图可见ST段抬高及动态演变；(4)冠状动脉造影证实冠状动脉闭塞或血栓。排除标准：(1)急性STEMI患者未行冠状动脉造影检查；(2)外院已行急诊PCI后转入我院。本研究经我院医学伦理委员会审核通过(伦理批号：LWLL-2022-04-27)。本研究为回顾性研究，仅采集临床资料，不干预患者治疗方案，免知情同意。

1.2 研究方法

查阅出院病历，收集性别、年龄、高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死(old myocardial infarction，OMI)、PCI史等资料，记录发病时间、首次医疗接触(first medical contact，FMC)时间、就诊PCI医院时间和导丝通过时间，计算症状发作到首次医疗接触(symptom-to-first medical contact，S2FMC)时间、入门到导丝通过(door-to-wire，D2W)时间和总缺血时间。分析胸痛中心建设前后S2FMC、D2W、总缺血时间的差异，比较院内心力衰竭、心原性休克、恶性心律失常和死亡率的差异。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 胸痛中心建设前后STEMI患者的一般临床资料比较

与胸痛中心建设前比较，胸痛中心建设后STEMI患者的吸烟比例明显降低，饮酒、高血压、2型糖尿病比例明显升高，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，两组间年龄、性别、OMI、PCI史和脑梗死病史比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

表1 胸痛中心建设前后STEMI患者的一般资料比较

表2 胸痛中心建设前后STEMI患者的救治时效性和临床情况比较

2.2 胸痛中心建设前后STEMI患者的救治时效性和临床情况比较

与胸痛中心建设前相比，胸痛中心建设后S2FMC时间、D2W时间和总缺血时间均显著缩短，S2FMC<3 h比例和D2W<90 min比例均显著提高(均为P<0.001)，见表2。胸痛中心建设后，STEMI患者院前就诊及时性提高，S2FMC<1 h和1～3 h的患者比例由12.6%和33.3%提高至31.2%和34.8%，S2FMC 3～6 h、6～12 h、12～24 h、>24 h的患者比例由21.3%、15.3%、9.8%和7.9%下降至13.0%、9.2%、5.6%和6.1%(图1)；院内救治时效性提高，D2W<30 min、30～60 min的患者比例由11.3%和26.0%提高至21.3%和40.2%，D2W 60～120 min、120～240 min、>240 min的患者比例由26.6%、8.5%和27.7%下降至22.8%、5.1%和10.5%(图2)。院内心力衰竭、心原性休克和恶性心律失常发生率显著下降(均为P<0.05)，而院内死亡率无显著变化，见表2。共有53例患者死亡，其中32例(60.4%)死于心原性休克、13例(24.5%)室间隔穿孔或心室破裂、8例(15.1%)恶性心律失常。

图1 胸痛中心建设前后S2FMC时间对比

图2 胸痛中心建设前后D2W时间对比

2.3 多因素logistic回归分析院内死亡率的危险因素

单因素logistic回归分析显示，年龄、男性、高血压、2型糖尿病、心力衰竭、心功能Killip分级Ⅲ～Ⅳ级、心原性休克、恶性心律失常、室间隔穿孔或心室破裂是院内死亡的危险因素，S2FMC<3 h、D2W<60 min与院内死亡呈负相关。多因素logistic回归分析显示，高血压、2型糖尿病、心功能Killip分级Ⅲ～Ⅳ级、心原性休克和恶性心律失常是STEMI患者院内死亡的危险因素，D2W<60 min与院内死亡风险呈负相关，S2FMC<3 h与院内死亡风险无相关，见表3。

表3 多因素logistic回归分析院内死亡的影响因素

3 讨论

本研究对胸痛中心建设前后STEMI患者救治的临床实际情况进行了调查分析。首先，分析数据显示，STEMI患者的D2W中位时间由胸痛中心建设前的80 min缩短为52 min，而且D2W时间<30 min的比例由11.3%提高到21.3%，D2W时间30～60 min的比例由26.0%提高到40.2%。以往研究显示，新疆医科大学第一附属医院胸痛中心建设后DTB时间由110.9 min缩短为73.2 min[4]。中国医科大学一项研究发现，院前微信传输心电图使D2W时间由78 min缩短至52 min[6]。而一项纳入河南省9家医院STEMI患者数据的研究显示，PCI医院的DTB时间为60 min[5]。以上表明我院STEMI患者的救治时效性在胸痛中心建设后得到显著改善，而且与国内其他医院相比具有较高的救治效率。但与Wilson等[7]报道的PCI医院DTB时间为22 min相比，仍有较大差距。提示我们可能需要进一步优化院内救治流程。

其次，胸痛中心建设后S2FMC中位时间由3.9 h缩短为1.9 h，S2FMC时间<1 h的比例由12.6%提高到31.2%，S2FMC时间1～3 h的比例由33.3%提高到34.8%。患者的就诊及时性得到显著提高，这可能得益于医学科普视频、心肌梗死急救知识通过自媒体或公众媒体的广泛传播。胸痛中心建设过程中各级医院应定期向社区居民、企事业单位员工讲解心肌梗死的急救知识，提高居民对急性心肌梗死的识别能力及就诊意识。

再者，胸痛中心建设后，伴随着STEMI患者总缺血时间的缩短，院内心力衰竭、心原性休克和恶性心律失常的发生率显著下降，患者临床情况更趋相对稳定，但院内死亡率未见显著降低。多因素回归分析显示，高血压、2型糖尿病、心功能Killip分级Ⅲ～Ⅳ级、心原性休克和恶性心律失常是院内死亡的危险因素，D2W<60 min是院内死亡的保护因素。本研究中，胸痛中心建设后STEMI患者的高血压、2型糖尿病患病率较胸痛中心建设前呈上升趋势，D2W时间缩短而死亡率未下降，可能由于高血压、2型糖尿病患病率的增加抵消了D2W缩短带来的临床获益。一项单中心研究显示，STEMI患者12个月心原性死亡率D2W<90 min组为7.1%，D2W>90 min组为12.7%[8]。本研究中D2W<60 min可观察到死亡风险下降。

最后，本研究中院内死亡率为6.1%，而中国胸痛中心质控报告(2020)显示STEMI患者院内死亡率全国平均水平为3.48%[9]。本研究中共53例患者死亡，死亡原因主要为心原性休克，其次为室间隔穿孔或心室破裂、恶性心律失常。室间隔穿孔或心室破裂患者死亡风险高，救治成功率极低[10-11]。主动脉内球囊反搏和体外膜肺氧合可降低急性心肌梗死合并心原性休克的院内死亡率[12-13]。受限于地区经济条件等原因，我院高危STEMI合并心原性休克患者的体外膜肺氧合使用率较低，这可能是我院STEMI患者院内死亡率偏高的原因之一。

综上，本研究显示，在胸痛中心建设后STEMI患者的院前就诊及时性、院内救治时效性均可显著改善，临床情况更趋相对稳定。尽管整体人群院内死亡风险未见显著下降，但D2W时间<60 min的患者死亡风险呈下降趋势。本研究为单中心观察性研究，受样本量限制，部分结论可能需要大样本多中心的临床研究进一步证实；本研究也未能分析救治延迟情况及原因，为进一步提高救治效率提供指导。

利益冲突：无