CCU急性心肌梗死伴心源性休克运用体外膜肺氧合疗效及预后

邵洋 任书堂 王翠华 龙进 宋昱

(1天津医科大学心血管病临床学院，天津 300041；泰达国际心血管病医院 2超声科；3 CCU)

急性心肌梗死伴心源性休克是由于心脏泵血功能障碍导致外周器官和组织灌注不足的情况，是一种以缺血和缺氧及重要脏器受损为表现的危急重症〔1,2〕。患者出现持久且剧烈的胸骨后疼痛为临床主要表现，药物服用及休息并不能完全缓解该症状，同时可发生心力衰竭及心律失常等严重并发症，预后较差，近年来在我国发生率呈逐渐上升趋势，死亡率相对较高〔3〕。因此亟待开展梗死相关的血管、实施再灌注治疗，建立高效的循环支持，提高药物治疗及机械辅助设备治疗的手段使临床效果达到最佳〔4〕。球囊反搏及体外膜肺氧合等技术广泛应用于急性心肌梗死伴心源性休克的临床治疗中，球囊反搏可使冠状动脉后负荷减少，增加冠状动脉的血流灌注，但其使用时对全身多脏器的灌注不能有效维持〔5〕。体外膜肺氧合可为心肺提供较为完整的支持，对于全身各脏器的氧供及血供提供有力保障，为心肺创造有利条件〔6,7〕。急性心肌梗死伴心源性休克转入冠心病监护病房(CCU)是监护治疗的重要过程，体外膜肺氧合治疗患者转运过程与CCU 治疗过程是同质化过程。本研究拟分析CCU急性心肌梗死伴心源性休克运用体外膜肺氧合的疗效及预后效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年5月至2021年5月在泰达国际心血管病医院收治的急性心肌梗死伴心源性休克患者96例，随机分为对照组和研究组各48例。对照组男28例，女20例，年龄60～80岁，平均(69.92±6.82)岁，体重48～79 kg，平均(59.46±3.69)kg。研究组男24例，女24例，年龄60～79岁，平均(68.21±5.96)岁，体重48～78 kg，平均(59.39±3.79)kg。两组一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。诊断标准〔8〕：依据急性心肌梗死伴心源性休克的临床诊治，参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》的相关标准。纳入标准〔9〕：①符合急性心肌梗死伴心源性休克诊断标准者；②存在明确急性心肌梗死伴心源性休克病因者;③器官存在持续低灌注状态;④患者知情同意并签订对知情同意书。排除标准〔10〕：①低血容量及过敏性、感染及创伤等因素引起的休克者；②严重血管病变及凝血功能障碍者；③合并严重肝、肾等重大器质性器官损伤的患者；④不能按照医生医嘱进行治疗者。

1.2方法 患者常规治疗依据2018 年心源性休克诊断和治疗中国专家共识〔11〕，术后患者收入CCU病房。研究组给予常规治疗结合体外膜肺氧合治疗：离心泵型号为美敦力Biopump 550 型，氧合器型号为美敦力 Carmeda BioActive 型，以动脉涂层导管(约为16 Fr)、静脉涂层导管(约为20 Fr)辅助模式，防止同侧下肢远端缺血坏死，旁路灌注管留置在远端。早期泵血流量设定为理想心排血量的80%左右，机体血流灌注恢复迅速，在血流动力学趋于稳定时，需降低血管活性药物的用量；中期根据血气及指标情况，适当下调泵血流量为理想心排血量的50%左右；晚期持续下调泵血流量，达到理想心排血量的20%～30%，对患者适当加用血管活性药物和正性肌力药物剂量。抗凝管理：使用普通肝素抗凝，全血活化凝血时间测定为间隔2 h测定1次，根据患者实际情况调节剂量，全血活化凝血时间早期为140～160 s，中期为161～180 s，晚期为181～200 s。镇静药物选用咪达唑仑注射液(生产厂家为江苏恩华药业股份有限公司，国药准字为H19990027)。对照组采用常规治疗结合主动脉内球囊反搏治疗：主动脉内球囊反搏泵型号为用 System 98 型，导管为Percor STAT-DL导管，依据患者身高情况选择球囊容积，将气囊反搏导管缓慢植入降主动脉，让球囊处于降主动脉内，是导管另一端与反搏机器 Datascope 泵相连接；根据体表心电图R波降支切迹调整球囊充气及放气时间，设置起始反搏比为1∶1，根据患者实际情况调节反搏频率。抗凝与镇静与研究组相同，当主动脉内球囊反搏治疗不能继续维持，则转为外膜肺氧合支持治疗。

1.3观察指标 (1)对比分析两组治疗前后心功能指标及血清脑钠肽(BNP)水平变化：心功能指标包括左室射血分数(LVEF)及左室舒张末内径(LVED)，对患者进行心脏彩超检测(型号为飞利浦 IE33)；血清BNP水平检测：患者在治疗前后分别抽取空腹时静脉血3 ml，离心半径为17.5 cm，3 000 r/min离心10 min，取上层血清，并收集血清，-80℃冷冻保存备用，以待检。血清BNP使用酶联免疫吸附试验检测，试剂盒购自赛默飞世尔科技公司，严格按照产品说明书操作。(2)对比两组循环指标变化，包括平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)及心率(HR)。(3)分析两组血红蛋白(Hb)、血尿素氮(BUN)及血清肌酐(SCr)水平变化。(4)分析两组治疗前后多器官功能障碍(MODS)评分及简化急性生理(SAPSⅡ)评分变化〔12〕；分值越高表示病情越严重。(5)记录两组并发症发生情况，包括感染、胸痛及出血等。

1.4统计学方法 应用SPSS26.0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后心功能指标及血清BNP水平比较 治疗前，两组LVEF、LVED、BNP水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组LVEF水平明显上升，且研究组明显高于对照组，LVED、BNP水平明显降低，研究组明显高于对照组(均P<0.05),见表1。

表1 两组治疗前后心功能指标及BNP水平比较

2.2两组治疗前后循环指标比较 治疗前，两组CVP、HR、MAP差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组MAP明显升高，且研究组明显高于对照组，CVP及HR明显降低，且研究组明显低于对照组(均P<0.05),见表2。

表2 两组治疗前后循环指标比较

2.3两组治疗前后Hb、BUN及SCr水平比较 治疗前，两组Hb、BUN及SCr水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组均明显降低，且研究组明显低于对照组(均P<0.05),见表3。

表3 两组治疗前后Hb、BUN及SCr水平比较

2.4两组治疗前后MODS及SAPSⅡ评分比较 治疗前，两组MODS及SAPSⅡ评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组均明显降低，且研究组明显低于对照组(均P<0.05),见表4。

表4 两组治疗前后MODS及SAPSⅡ评分比较分，n=48)

2.5两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率〔2例(4.17%)；感染、出血各1例(2.08%)〕明显低于对照组〔8例(16.67%)；感染、胸痛各3例(6.25%)，出血2例(4.17%)；χ2=4.02,P=0.04〕。

3 讨 论

急性心肌梗死是指冠状动脉出现急性、持续性缺血和缺氧引起的心肌坏死的一种病症，出现心肌细胞水肿导致功能受损，影响心肌正常收缩舒张功能，常有心绞痛加重，低血压、心律失常及全身症状等临床表现，易导致心源性休克〔13,14〕。近年来随着社会环境改变，人口老龄化趋势增加等因素的影响，心血管疾病的发展进程较快，发病率增高，严重威胁人类生活质量及生命健康〔15〕。临床上对于急性心肌梗死伴心源性休克的治疗，机械循环支持在一定程度上可改善患者脏器组织灌注，可纠正血流动力学紊乱，临床上常用的是主动脉内球囊反搏治疗，可改善患者血流动力学，但预后较差〔16〕。体外膜肺氧合是模仿心肺机的一种装置，可有效改善全身组织灌注，降低心肌耗氧，以维持机体正常状态的氧合水平，为心源性休克的救治争取时间〔17，18〕。冠状动脉的血运重建治疗至有效治疗方法，对体外循环支持技术有较大需求，在一定程度上提高患者存活率。

本研究结果表明，体外膜肺氧合可有效调节患者心功能状态，促进心功能恢复，与叶建熙等〔19〕的研究结果相似。体外膜肺氧合是一种心肺支持技术，能够实现体外部分患者心肺功能，为循环及呼吸提供双重保障，从而改善患者的休克状态等〔20〕。本研究还表明体外膜肺氧合可有效改善患者循环指标，提升患者泵血功能；可有效减轻患者症状，使病情得到恢复；与许智晶等〔21〕研究结果相似，体外膜肺氧合治疗可调节心脏泵血功能和肺氧结合功能，使临床转归得到改善。本研究结果还表明患者血液指标得到调节，提供动脉血流，使患者体外血流动力得到有效维持；另外提示患者使用体外膜肺氧合治疗可有效减少并发症发生率，与廖付军等〔22〕的研究结果相似。

综上，体外膜肺氧合治疗急性心肌梗死伴心源性休克的临床效果较好，可有效调节患者心功能状态，提供全面循环支持，较少患者发生并发症，为临床治疗该疾病提供依据。