结节性类天疱疮一例

陆继良 刘永霞 陈明飞

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院),山东省皮肤病性病防治研究所，山东济南，250022

结节性类天疱疮(pemphigoid nodularis, PN)是一种罕见的大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid, BP)临床亚型,表现为瘙痒性丘疹或结节,可伴或不伴水疱, 其发病机制尚未明确。我院近期诊治1例，报道如下。

临床资料患者,女,83岁。全身反复出现丘疹、结节，伴瘙痒2年。2年前,患者躯干、四肢无明显诱因出现红斑、丘疹,伴瘙痒。于当地医院口服抗过敏药及外用多种药物,具体不详,皮疹偶有好转,但停药后反复发作。丘疹、结节逐渐增多,瘙痒明显,遂来我院就诊。既往体健,否认高血压、糖尿病病史, 否认家族遗传性疾病，否认家族中有类似患者。体格检查:系统检查未见异常。皮肤科查体:躯干及四肢泛发褐色扁平丘疹、结节,部分表面有结痂，未见明显水疱、糜烂(图1)。口腔、外阴黏膜无水疱、糜烂。实验室检查及辅助检查: 血常规示血红蛋白94.00 g/L,血生化常规：血钾3.36 mmol/L(3.5～5.3 mmol/L)，余指标无明显异常。免疫球蛋白IgE 534 UI/mL(<100.0 UI/mL);ELISA结果示:抗PB230抗体：147.9 U/mL(0～20 U/mL)；抗BP180抗体>200 U/mL(0～20 U/mL)。皮肤组织病理示:(腹部)表皮角化过度、角化不全,棘层增厚,真皮浅层血管少量淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润，纤维组织增生(图2a)。直接免疫荧光(DIF):表皮细胞间及基底膜IgG、C3、IgM、IgA阴性(图2b)。间接免疫荧光(IIF):天疱疮、类天疱疮循环抗体IgG 1∶10阴性。正常人皮肤盐裂IIF:循环抗体IgG表皮侧阳性沉积(图2c)。结合患者临床、病理学检查和其他辅助检查,诊断:结节性类天疱疮。治疗:醋酸泼尼松片20 mg,2次/d；盐酸多西环素肠溶胶囊100 mg,2次/d；烟酰胺片500 mg，3次/d；卤米松软膏外用。治疗1个月后,患者自诉瘙痒明显减轻，丘疹、结节明显变平,部分皮疹消退,遗留色素沉着，疗效肯定。目前仍在治疗及门诊随访中。

图2 2a:(腹部)表皮角化过度、角化不全,棘层增厚,真皮浅层血管少量淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润，纤维组织增生(HE,×40);2b:直接免疫荧光(DIF)示表皮细胞间及基底膜IgG、C3、IgM、IgA阴性(DIF,×200);2c:人皮肤盐裂IIF示循环抗体IgG表皮侧阳性沉积(IIF,×200)

讨论结节性类天疱疮于1979年被Provost等[1]首次进行描述并报道,1981年由Yung等[2]将其命名为PN。目前国内外有完整临床资料的报道共88例,其中男37例，女51例，女性略高于男性(表1)。

表1 PN患者基本特征、临床表现及免疫学检查总结

男女的发病年龄范围11～91岁，具有明显的年龄分布特征，以中老年人(41～91岁)最为常见，占比94.32%。国内有年龄最小的患者为18岁女性的报道[3],国外有11岁男性儿童发病的报道[4]。其发病机制尚不明确[5]，可能与免疫系统异常相关。本研究报道中的1例患者为老年女性,发病时无明显诱因。

PN的临床皮损表现为丘疹、结节，部分结痂或糜烂，可伴水疱发生。已报道88例患者中, 27例(30.68%)患者仅有丘疹、结节而无水疱发生。有结节和水疱发生的患者中，结节早于水疱发生最多37例(42.05%),病程进展后出现紧张性水疱,进展时间数月至数十年不等。其次为水疱先于结节发生13例(14.77%)，结节和水疱同时发生的患者较少，仅有11例(12.5%)。皮疹好发于躯干及四肢,较少黏膜受累。本研究报道的患者病程2年，曾被诊断为“结节性痒疹”,皮损表现:躯干及四肢泛发褐色扁平丘疹、结节,大部分表面有结痂，未见明显水疱，口腔、外阴黏膜未受累。

组织病理、免疫荧光、ELISA检查的表现如下。典型PN的组织病理表现为表皮角化过度、角化不全,棘层增厚,表皮下水疱或裂隙形成,真皮乳头及浅层有嗜酸粒细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润。直接免疫荧光(DIF)示基底膜带C3和/或IgG呈线状沉积,间接免疫荧光(IIF)示抗基底膜抗体IgG滴度升高,盐裂IIF显示IgG抗体在表皮侧沉积[6]。ELISA检查中，抗BP180抗体和抗BP230抗体可以单一阳性也可两者均阳性，通常以抗BP180抗体/抗BP230抗体单一阳性多见，两者均阳性较少见。显微镜下直接免疫荧光、血清间接免疫荧光对PN的诊断价值较高,所有怀疑PN的患者,进行直接免疫荧光检测、ELISA检查和盐裂实验均有助于进一步确诊此病。在本研究报道的病例中,DIF和IIF均为阴性, 可能与取材部位、取材时期等因素有关,建议进一步取材。抗BP180抗体和抗BP230抗体均阳性,两次正常人皮肤盐裂IIF检测均显示循环抗体IgG表皮侧阳性沉积。结合上述检查，最终确定诊断PN。最近，有一些关于使用高频彩色多普勒超声检查评估BP患者的研究，该类患者超声下表现为无回声的表皮下囊性结构[7]。1例53岁男性PN患者病理活检显示表皮下微小裂隙伴轻度角化过度、表皮增生和血管周围淋巴细胞浸润。高频彩色多普勒超声检查可见真皮低回声的表皮下囊性结构，与大疱性类天疱疮相似。这些发现在组织学上与表皮下大疱和真皮炎性浸润相关[8]。因此，可以使用高频彩色多普勒超声来区分PN和结节性痒疹。

PN的临床皮疹形态复杂,可表现为丘疹、结节、水疱，临床上应与结节性痒疹、泛发性湿疹等进行鉴别[9]。复习文献的88例患者中，有33例(37.5%)被误诊为结节性痒疹和湿疹。当患者未出现水疱时，PN的组织病理学表现为表皮角化过度、局灶性角化不全和真皮乳头及浅层有嗜酸粒细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润。与结节性痒疹样组织病理类似，不具有特异性。而免疫荧光、ELISA检查和盐裂实验可帮助医生进一步与结节性痒疹鉴别。在本研究报道的病例中，患者病程长，反复发作，DIF和IIF均为阴性。病理显示：结节性痒疹。曾被误诊为“结节性痒疹”，而进一步的血清中抗BP180和抗BP230抗体阳性，皮肤盐裂IIF示IgG抗体沉积于表皮侧，结合以上检查，最终明确诊断为PN。

PN的治疗主要是系统应用糖皮质激素和免疫抑制剂。一般系统给予中小剂量的激素口服,病情控制后逐渐减小剂量维持；必要时可联合使用免疫抑制剂如甲氨蝶呤、环磷酰胺等[9]。同时糖皮质激素制剂皮损处外用。此外，沙利度胺联合小剂量糖皮质激素或米诺环素联合烟酰胺治疗[10]均有一定疗效。本病预后较好，治疗持续时间较长，有一定的复发倾向。对于仅有丘疹、结节而无水疱的患者疗效较差，而合并水疱的患者激素治疗后水疱能较快消退[11]。

总之，PN是BP的一种较为少见的亚型，临床上需要与结节性痒疹、泛发性湿疹等进行鉴别。组织病理学检查是BP的主要诊断指标,但在PN患者,尤其是无水疱患者中，组织病理检查缺乏特异性。免疫荧光、ELISA检查和皮肤盐裂实验可帮助临床医生进一步明确诊断。