DETERMINE积分对右室流出道起源的室性早搏与致心律失常性右室心肌病的鉴别诊断价值

王俊 徐宗政 李庆祝 汪祥海 王德国

流出道室性早搏(简称室早)是青年人群中常见的心律失常,多数患者预后良好;而部分致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)患者也呈右室流出道起源的室早(right ventricular outflow tract ventricular premature contraction,RVOT-PVC)的心电图特征[1-2],在运动时可诱发室速或心源性猝死,因此对ARVC和RVOT-PVC的鉴别诊断有重要的临床意义。ARVC的诊断有赖于影像学尤其是心脏磁共振(cardiac magnetic resonance,CMR)检查,但由于费用昂贵、设备需求高等因素而不适用于临床筛查[3]。心电图检查具有快速、便捷、廉价等优点,是室早筛查的最常用手段。ARVC典型的心电图特征包括V1—V3导联T波倒置、epsilon波、QRS波增宽等,但其敏感性差,且不易在日常心电图检查中发现[1,4-5]。

从病理生理上看,ARVC是一种以心肌脂肪浸润为特征的心脏组织学改变。2020年LEE等[6]提出了一项基于CMR的简易评分系统“通过磁共振成像评估确定除颤器降低风险”(defibrillators to reduce risk by magnetic resonance imaging evaluation,DETERMINE)积分,其可依据病理性Q波、碎裂QRS波及T波倒置的导联数来判断心肌梗死后的心肌纤维化面积,与CMR结果有较好的吻合度。本研究拟比较ARVC和RVOT-PVC心电图的DETERMINE积分,探讨其对ARVC与特发性RVOTPVC的鉴别诊断价值。

1 研究方法

1.1 研究对象

选取我院2007年1月至2020年12月经影像学和心脏电生理检查确诊为ARVC的25例患者(ARVC组),以及同期住院的59例RVOT-PVC患者(RVOT-PVC组)。入选标准:①心电图中室早在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈现直立QRS波,室早在V1导联呈左束支阻滞型;②超声心动图等检查证实无明显的器质性心脏病;③年龄14～50岁。排除标准:①器质性心脏疾病、系统性全身疾病、水电解质紊乱与感染等所致室性心律失常患者;②心电图导联不完整或不清晰;③仅有持续性室速及其他类型心律失常(如心房扑动、房颤及房性心动过速,影响epsilon波和碎裂QRS波的判断)的患者;③使用了可影响心室复极化的抗心律失常药物(影响T波判断)。

1.2 一般资料收集

收集患者的年龄、性别、心脏超声参数。对所有入选患者进行心脏多普勒超声检查,均由我院专业的超声医师按心脏超声标准测量方法进行,记录左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)。入选患者均有清晰的心电图及24 h动态心电图记录。

1.3 心电图评分方法

调取入选患者的12导联标准心电图,并计算DETERMINE积分,即病理性Q波的导联数×2+碎裂QRS波的导联数+T波倒置的导联数[5]。其中,病理性Q波需满足下述条件:①Q波宽度＞40 ms;②Q波振幅大于同导联R波的1/4;③前壁导联没有R波。碎裂QRS波是指QRS波宽度＜120 ms,且呈RSR′波型(≥1个R′波,或R波、S波存在切迹)。T波倒置是指T波负向振幅＞0.1 mV。另外,epsilon波是指位于QRS波群后的高频、低振幅且持续几十毫秒的心电波[7]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件进行分析,计量资料以±s表示,组间比较采用studentt检验;计数资料以例数(%)表示,组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

由表1可见,两组患者以青年为主,年龄差异无统计学意义(P＞0.05)。ARVC组男性显著多于女性,与RVOT-PVC组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。LVEF和LVEDD在两组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05),提示两组患者心脏大小及心功能之间无明显差异,排除了因心脏结构及功能改变所导致的室早。

表1 两组患者的基本资料比较

2.2 两组患者体表心电图特征比较

在窦性心律下,RVOT-PVC组患者心电图大多无病 理 性Q波、碎 裂QRS波、T波 倒 置,故DETERMINE积分为0(图1A);而ARVC组的心电图上可观察到碎裂QRS波、T波倒置等(图1BE)。部分患者下壁导联QRS波起始有多处切迹(图1B-C)。

图1 1例右室流出道起源的室早患者和4例致心律失常性右室心肌病患者的12导联心电图

如表2所示,仅3例(12.00%)患者有典型的epsilon波,而QRS波时限延长也较少。V1—V3导联T波倒置发生率较高,且ARVC组显著高于RVOTPVC组(68.00%vs.37.29%,P=0.010)。另外,24 h室早次数两组差异无统计学意义(P=0.069),但ARVC组左束支阻滞型室速发生率显著高于RVOT-PVC组(52.00%vs.16.95%,P=0.001)。ARVC组DETERMINE积分显著高于RVOT-PVC组[(5.80±2.56)分vs.(0.58±1.22)分,P＜0.01],其中碎裂QRS波和T波倒置的导联数显著增多(P＜0.01),病理性Q波导联数亦增多。见表3。

表2 两组患者心电图特征比较

表3 两组患者DETERMINE积分比较 分

2.3 DETERMINE积分鉴别致心律失常性右室心肌病的准确性分析

如表4所示,上述心电图特征鉴别ARVC与RVOT-PVC的效能不同:epsilon波和QRS波时限延长具有较高的特异性,但敏感性极低,阴性预测值也不高;T波倒置判断ARVC的敏感性和特异性均不高,阳性预测值较低;左束支阻滞型室速判断ARVC的敏感性和特异性也不高。而DETERMINE积分＞3分对ARVC有较高的鉴别诊断价值,表现出更高的敏感性和特异性,以及更高的阳性预测值和阴性预测值。

表4 心电图特征和DETERMINE积分对右室流出道起源的室早与致心律失常性右室心肌病的诊断效能 %

3 讨论

本研究结果表明,ARVC患者的DETERMINE积分显著高于RVOT-PVC患者,DETERMINE积分＞3分能较好地区分ARVC与RVOT-PVC。另外,ARVC患者心电图出现epsilon波、左束支阻滞型室速、V1—V3导联T波倒置及QRS波增宽等典型特征的并不多见。

ARVC是一种恶性心律失常,患者容易在运动时发生猝死,其特征性改变是右心室组织被脂肪和纤维组织替代。尽管ARVC有特征性心电图改变,但出现概率往往不高,尤其是每种单一心电图特征诊断ARVC的敏感性不高,不足以成为一般人群的筛选指标[5]。另外,epsilon波、左束支阻滞型室速及QRS波切迹等细微的心电图异常不容易引起临床重视,需要心脏专科医师在掌握患者疾病背景资料后,才能将其与ARVC联系起来,并通过影像学检查证实。本研究中观察到epsilon波和QRS波增宽具有较高的特异性(100.0%和93.2%),但敏感性不高(仅12.0%及8.0%)。而V1—V3导联T波倒置及左束支阻滞型室速判断ARVC的敏感性和特异性均不高(50%～80%),阳性预测值与阴性预测值也不高(40%～80%)。

DETERMINE积分系统是通过CMR评估确定心肌损伤面积的方法,基于体表心电图上的病理性Q波、T波倒置及碎裂QRS波的导联数来计算[6],积分越高,梗死面积越大。而ARVC患者右胸导联心电图也表现为这些特征,这与ARVC病变部位相吻合[8]。既往研究表明,ARVC与RVOT-PVC的心电图表现差异主要是前者QRS波时限延长,胸前区移行较晚及侧壁导联出现宽QRS波顿挫[2],出现epsilon波与右胸导联碎裂QRS波[9]。DETERMINE积分判断方法相对简单,易于临床推广,甚至可以借助机器学习智能识别ARVC,并对临床医务人员发出ARVC风险预警,提醒其进一步检查患者,也可以提醒患者避免剧烈运动,以免引发室性心律失常或心源性猝死。本研究发现,ARVC患者DETERMINE积分显著高于RVOT-PVC患者。

当以DETERMINE积分＞3分为切点值时,鉴别ARVC与RVOT-PVC的敏感性和特异性均较高(92.0%和91.5%),且具有很高的阳性预测值和阴性预测值(82.8%和98.2%)。本研究以DETERMINE积分鉴别ARVC的理论基础在于其他特发性室速患者的心脏结构正常,而ARVC存在右心室组织损伤;ARVC病情进展期心电图异常的发生率增高,当常规心脏超声检查中对右心室观察不足时,DETERMINE积分增高提示器质性心脏损害的可能。如本研究纳入既往有心肌梗死病史的患者,则可能降低DETERMINE积分对ARVC的鉴别价值。

本研究存在一定的局限性。首先,入选患者主要是青年,研究结论能否推至所有年龄人群有待进一步探讨。其次,本研究中ARVC病例数较少,确诊患者病情较重,缺乏ARVC早期病例的心电图记录,尚无法确定DETERMINE积分对早期ARVC的鉴别价值。第三,对照组病例只有RVOT-PVC患者,不能明确纳入其他部位特发性室早或器质性心脏病室早后DETERMINE积分的鉴别价值[10]。最后,本研究为回顾性研究,不能判断患者的实际预后,后续可以加强随访,随访内容包括心脏事件的发生情况、因ARVC住院率等。

本研究表明,DETERMINE积分＞3分时能够较好地区分ARVC与RVOT-PVC,提示DETERMINE积分这种用于判断心肌梗死预后及除颤器植入风险的简易评分系统,也能方便地用于鉴别青年人群中的ARVC与RVOT-PVC。