不同病理类型及组织特点对肾活检后出血的影响

马晓桃 张亚妮 崔晨凯 郭 昭 郭 萌 石 玥 吴 瑶 赵 莉 刘 静 赵纬昊 付荣国 田李芳

(西安交通大学第二附属医院肾病内科，西安 710004)

经皮肾穿刺活检是诊断肾脏实质疾病的常规方法。为了减少相关的不良事件或严重的并发症，通常选择超声实时引导下进行肾穿刺活检。尽管在肾穿刺中已广泛使用超声引导并严格评估患者的出血风险，接受肾穿刺活检的患者中仍有超过30%的患者发生肾脏出血，少数患者甚至有危及生命的大出血，或需要输血、血管内介入及外科手术治疗[1-6]。

肾穿刺活检后出血的高危因素在以往的报道[4]中多有研究，包括性别、年龄、血清肌酐浓度、高血压、出血倾向、操作者经验、穿刺针的粗度、穿刺次数、穿刺位置和深度，以及显微镜下肾活检标本上的血管数目等。

到目前为止，除了一些经验分享[7]及少量病理类型分析[8]外，尚无全面的肾脏活检标本病理类型以及活检取出的组织特点与出血之间的相关性研究。因此，本研究中笔者收集了本中心最近3年的肾活检病理类型，以及对应的患者肾脏出血情况，深入分析了两者之间的关系。结果可为评估肾穿刺活检的高危因素，筛选高危出血风险患者，充分做好肾穿刺活检后出血应对措施提供可靠的理论及实践依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以西安交通大学第二附属医院肾病内科2019年1月1日至2021年12月31日住院接受肾穿刺活检的1 026例患者为研究对象。其中男性531例，女性495例，年龄3～83岁，平均年龄(41.4±16.1)岁。所有研究对象均签署肾穿刺活检知情同意书。本研究资料来源于病例档案，研究中所有涉及患者的操作均符合本院伦理委员会(伦理批号：2019-303)和赫尔辛基宣言及修订内容要求。肾脏穿刺活检后大出血定义为需要输血、需要血管内介入处理、需要肾切除或者造成死亡的结果。穿刺后出血定义为即刻或操作后第3天复查时超声图像中可见的出血，以超声下最大面测量出血面积，用平方厘米(cm2)表示。

1.2 资料收集

收集患者临床资料，一般资料包括姓名、性别、年龄、体质量指数、收缩压、舒张压等。临床指标包括肾穿刺前的凝血系列、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血尿酸及24 h尿蛋白定量，如有数次临床检测结果，则选用距离肾穿刺活检时间最近的结果。临床指标数据均来自于西安交通大学第二附属医院检验科。

1.3 患者病理类型的分类

每个病例的病理类型来自于肾穿刺活检报告，两种或多种病理改变存在时，选择病理改变最显著且对应的病理学改变占整个标本的50%以上，方可纳入对应的病理类型组别；排除病理改变显著但对应的病理学改变占整个标本的50%以下者或仅有病理学改变但无对应的病理诊断或无对应的临床诊断者，如病理诊断为血栓性微血管病样改变但无明确的临床病因。经肾脏病理医生审核，根据以上分类标准最终入选病例1 026例，归类为16种病理类型。

1.4 肾脏活检组织构成及慢性化程度评估

量取髓质及皮质组织长径的长度，计算髓质长度/皮质长度，比值结果用数字表示。通过PAS染色寻找直径超过小叶间动脉的弓状动脉的个数，计算肾脏活检组织中大血管的个数(图1)。通过肾脏活检组织切片中肾小球硬化率和肾间质慢性纤维化程度来评估肾脏慢性化程度。肾小球硬化率的计算方法：(肾小球球性硬化个数+肾小球缺血性球性硬化个数+肾小球节段硬化个数×0.3+肾小球球囊粘连个数×0.1)/肾小球总个数(图2)。肾间质慢性化程度分为5个级别：间质无纤维化、间质纤维化小于25%、间质纤维化25%～50%、间质纤维化50%～75%、间质纤维化大于75%，通过Masson染色进行评估，分别计分为0、1、2、3、4(图3)。

图2 肾小管间质纤维化

图3 肾血管

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 不同病理类型的出血率

1 026例接受肾穿刺活检的患者发生B超下可探及出血的患者有343例，总体出血率为33.4%。其中出血率较高的病理类型由高到低依次为干燥综合征肾损害(100%)、急性/亚急性肾小管损伤(66.7%)、结节硬化性肾炎(50.0%)、膜增生性/毛细血管内增生性肾炎(50.0%)、急性过敏性间质性肾炎(45.5%)、狼疮性肾炎(44.4%)、局灶节段性肾小球硬化症(43.9%)、系统性淀粉样变肾损害/管型肾病(40.0%)、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎(38.9%)、IgA肾病(38.7%)，其余病理类型患者的出血率均在总出血率以下。出血率较低的病理类型由低到高依次为微小病变肾病(25.3%)、膜性/非典型肾病(26.3%)、糖尿病性肾病(27.9%)、过敏性紫癜性肾炎(29.3%)、恶性高血压肾损害(30.0%)、系膜增生性肾炎(30.6%)。与非出血组比较，急性/亚急性肾小管损伤(P=0.032)、IgA肾病出血率较高(P=0.043)，膜性肾病/非典型肾病出血率较低(P=0.003)，详见表1。

表1 不同病理类型的肾穿刺出血率

2.2 肾活检取出组织特点与出血的关系

将1 026例接受肾活检患者分为肾穿刺后未出血组(683例)和出血组(343例)，统计分析肾活检获得组织的4个特点(图1～3)，出血组的活检组织髓皮比及弓状动脉个数显著高于未出血组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；而出血组的肾小球硬化率及肾间质纤维化程度虽有高于未出血组的趋势，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 出血组与未出血组肾脏活检组织特点比较

2.3 不同病理类型的肾活检取出组织特点及常见病理类型的临床指标比较

髓皮比、弓状动脉数目、肾小球硬化率及间质慢性化评分4个组织特点在不同病理类型间差异无统计学意义(P>0.05)。进一步将病理类型与临床资料相结合，同一病理类型出血组与未出血组的临床资料比较显示，在IgA肾病患者中，收缩压低、舒张压低、三酰甘油低者出血风险高(P<0.05)；在膜性肾病患者中，血红蛋白、红细胞、血小板、总胆固醇及三酰甘油低，凝血酶原时间(prothrombin time，PT)及国际标准化比值(international normalized ratio，INR)高、凝血酶原活动度 (prothrombin time activity ，PTA)与纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)低者出血风险高(P<0.05)；在微小病变肾病患者中,血红蛋白低、INR高、PTA低、凝血酶时间(thrombin time,TT)低者出血风险高(P<0.05)；在狼疮性肾炎患者中，血小板低者出血风险高(P<0.05)；过敏性紫癜性肾炎等其他病理类型差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 常见病理类型患者的临床指标比较

2.4 肾活检后大出血患者的病理类型及活检组织特点

1 026例接受肾穿刺活检后发生大出血的患者有5例，大出血发生率0.49%。其中1例患者死亡，2例患者接受了肾小动脉栓塞，2例患者接受了输血救治。5例大出血患者的病理类型除恶性高血压肾损害外均为高于平均出血率的病理类型，有3例病例穿刺到了弓状动脉，死亡病例的间质纤维化评分为3，远高于平均评分。5例患者中仅有1例在当天大出血，余4例大出血均发生在24 h后。详见表4。

表4 5例大出血患者的病理类型及活检组织特点

3 讨论

经皮肾穿刺活检术是肾脏病诊断的关键技术。笔者团队通过分析近3年的肾穿刺数据发现，超声引导下经皮肾穿刺活检会造成超过30%的出血率，尽管大部分的出血会自行吸收而不会对肾脏造成后续损伤，但本研究显示仍有0.49%的大出血率，低于Poggio等[2]报道的需输血者1.6%，介入治疗者0.3%；同时远低于Palsson等[1]报道的4.3%大出血率，另外不幸的是还发生1例患者死亡事件。

大出血需要后续输血、介入下肾小动脉栓塞甚至切除肾脏等治疗，使得本来已有病损的肾脏损失更多，给患者及家属造成巨大的精神压力和经济负担。极少数情况下还会发生因肾活检出血造成患者死亡的情况，使得肾活检成为肾脏科诸多诊疗操作中风险最不容小觑的。如何预测及避免肾穿刺后大出血是笔者深入研究肾活检后出血相关风险的目的。

本团队同期研究[9]显示，肾脏活检后出血与女性、低血红蛋白及血红细胞水平、低血小板数目、低体质量指数及血脂、低尿相对密度、高血尿素氮及肌酐浓度、长PT、TT测定及高INR等高危因素相关。根据此结论，在临床工作中，对有这些高危因素的患者在接受活检前应积极纠正其贫血、低血小板及凝血功能不良状态，在肾脏活检后较长时间内加强监测、教育患者轻柔活动、推迟血液透析等需要抗凝的治疗或改变透析时的抗凝方式，以此来降低患者肾活检后发生大出血的概率。

本研究显示，活检后出血率在不同病理类型中差异有统计学意义。这为预测拟接受肾活检患者的出血风险提供了一定的依据。一般情况下，可以通过患者的临床表现及实验室检查来推测患者的病理类型，或者已经知晓患者的病理类型，活检的目的在于确定病损程度，这样就能根据病理类型预测出血风险，做好准备及监测。

从结果还可以看出，出血率高于平均水平的十种病理类型大多涉及小管间质损伤，与文献[10-11]报道急性肾小管损伤时肾活检风险显著升高的结果相似，还有文献[12]报道，IgA肾病及狼疮性肾炎肾穿刺后并发症较其他病理类型显著升高，深入分析显示，IgA肾病的肾小球硬化率及肾间质纤维化比例显著升高[13]。而出血率低于平均水平的六种病理类型病变主要集中在肾小球。这提示需进一步探究是什么因素导致了不同病理类型间不同的出血率。

肾脏不同的病理过程会导致不同类型的肾脏损害，这些急慢性损伤可以影响肾脏的皮质及髓质厚度、肾脏内部血管分布、不同部位的硬化纤维化程度。肾脏活检时的穿刺部位[14]、深度及是否穿到集合系统[15]、是否穿到弓状动脉及更大血管[4]都与肾脏发生大出血相关，因为这些部位出现大血管的概率很高。目前尚无研究对显微镜下肾穿组织的特点进行全面分析，以确定组织特点与活检后大出血相关的危险因素以及在不同病理类型间的区别。本研究显示，出血病例的髓质占比及弓状动脉数目显著高于未出血组。出血组的肾小球硬化率及间质纤维化评分虽高于未出血组，但差异无统计学意义，进一步分析发现，4个组织特点在病理类型间差异无统计学意义。这些阴性结果可能与各种病理类型组的病例数量不均衡、总体数量少及评估方法有关。本研究中干燥综合征患者肾穿刺后出血率100%，究其原因，一方面是病例总数太少，该组总共只有3例，不除外偶然性；另一方面是与其组织特点有关，3例患者中2例髓皮比高，2例肾小球硬化率高达70%。而这与干燥综合征肾损伤时，常先累及肾小管间质密不可分。

为了明确不同病理类型出血率的差别是否与临床资料有关，笔者还对常见病理类型出血组与未出血组的临床资料进行统计分析。结果提示，若患者是IgA肾病，收缩压低、舒张压低且三酰甘油低，则出血风险高；若患者是膜性肾病，血红蛋白低、血小板低、总胆固醇低、三酰甘油低、PT高、INR高、PTA低、FIB低，则出血风险高；若患者是微小病变肾病，血红蛋白低、INR高、PTA低、TT低，则出血风险高；若患者是狼疮性肾炎，血小板低，则出血风险高；过敏性紫癜性肾炎及其他病理类型患者，尚未发现临床指标差异有统计学意义，考虑与其出血组样本量太少有关。受篇幅限制，差异无统计学意义的数据未呈现。本研究结果显示，血压低的IgA患者出血的风险高，这可能是由于患者在肾穿刺前已开始足量肾素-血管紧张素抑制剂的治疗或因高血压而服用降压药物造成低血压的假象。

对5例大出血病例特点尤其是出血时间的分析提示，可以在肾穿刺后及时观察活检组织的髓皮比、大血管数目及慢性化程度来预测大出血的可能性。结合病理类型及患者的各项临床指标，可更有针对性地预测接受肾活检患者的出血风险，更好地服务于肾脏病患者。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明马晓桃、郭昭、郭萌：提出研究思路，撰写论文；赵莉、刘静：设计研究方案；张亚妮、崔晨凯、吴瑶：采集整理数据；石玥、赵纬昊：数据分析及统计；付荣国、田李芳：总体把关，审定论文。