四维彩超联合三维彩超在孕中期胎儿畸形筛查中的应用价值

廖宝兰（赣州市立医院超声科，江西 赣州 341000）

造成新生儿死亡的原因之一是胎儿畸形，胎儿畸形是指胎儿在子宫内生长发育过程中组织结构或器官出现异常的情况。胎儿畸形可能影响新生儿的安全，同时还可能导致新生儿残疾，给家庭和社会带来沉重负担［1］。随着优生优育观念的推广和普及，胎儿先天畸形的筛查和相关干预措施对提高出生人口素质起重要作用，可尽可能减少先天畸形和死胎的发生［2］。彩色多普勒超声技术作为产前筛查的手段之一，能清楚观察胎儿宫内活动状态，有利于判断胎儿生长发育情况。二维及三维超声可清晰显示胎儿不同角度的图像，对提高诊断准确率有帮助，但也存在部分畸形无法检出的情况，造成误诊或漏诊的发生［3-4］。近些年来，随着影像学技术的不断发展和完善，四维超声技术也得以发展，其以安全、操作简单、无创的优势在临床上应用广泛，其应用于孕期检查，不仅可从多方位观察胎儿发育情况，并且相对于二维或三维彩超细节显示更清晰，与彩色多普勒血流显像技术结合，能够更加直观了解宫内情况，包括羊水、脐带、胎盘等情况，对降低出生人口缺陷率，实现优生优育有重大意义［5］。本研究旨在分析四维彩超在孕中期胎儿畸形筛查中的应用价值，以期为临床提供指导。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2022年1月于我院行孕期体检的疑似胎儿畸形的孕中期孕妇80例，均为单胎妊娠孕妇。孕妇年龄21～40（28.13±3.20）岁；孕次0～4（2.35±0.21）次；孕周15～25（20.89±2.25）周；初产妇46例、经产妇34例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）明确为单胎妊娠且疑似存在胎儿畸形的孕妇；（2）孕15～25周；（3）年龄＞18岁；（4）临床资料完整；（5）受检者对本研究知情同意并配合。排除标准：（1）合并严重妊娠期并发症；（2）精神、认知、交流存在障碍的孕妇；（3）有嗜酒、吸烟、吸毒史的孕妇；（4）双胎或多胎妊娠；（5）有不良分娩、习惯性流产、不良家族史的孕妇；（6）依从性差不配合检查的孕妇。

1.3 方法 检查前半小时嘱咐孕妇尽量憋尿，取平卧位（必要时可取侧卧位），全身放松，保持均匀呼吸，暴露腹部，使用彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦公司生产，型号IU22）检查。（1）三维彩超检查方法：充分暴露孕妇腹部，调整探头频率为3.5 MHz，多方位检查（包括腹部横切面、斜切面、纵切面等），详细观察胎儿各部位生长发育情况的图像，检测胎儿头围、双顶径、腹围、股骨长度、羊水最大深度、胎盘厚度、位置、分级和羊水指数等，以头部、颜面部、胸部、脊柱、四肢等为重点观察部位，对怀疑存在畸形的部位细致观察，同时不能忽略胎盘、脐带等的功能与生长情况，了解孕妇妊娠早期有无不良嗜好（如抽烟、酗酒、吸毒等）、家族史、不良接触史、流产史等，保存观察到的胎儿图像，将从各个方位观察到的图像在三个维度上进行合并观察。（2）四维超声检查方法：将超声探头频率调至3.0～7.0 MHz，切换扫描模式至四维容积成像模式，扫描范围为孕妇整个腹部、盆腔部，确定扫描范围后，将探头轻缓放于孕妇腹部后使用四维模式进行表面光滑扫描，根据观察到的图像及孕妇实际情况，调整探头及三维坐标轴的位置，实时、动态观察宫内情况，对疑似病变的部位进行细致观察并进行多角度摄片，获取胎儿各器官、部位的动态立体图像，将获得的影像图上传至数据分析网站。由2位经验丰富的高年资影像科医师以双盲法进行阅片，意见不统一时，协商取相同意见，共同对胎儿畸形进行判定、诊断。随访观察胎儿及孕妇情况直至胎儿分娩或引产（根据联合诊断的检查结果及产妇意愿选择妊娠结局），将随访结果与超声检查结果进行比对，分析超声诊断胎儿畸形的价值。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 21.0统计学软件进行处理。计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验；超声检查诊断胎儿畸形与分娩、引产结果的一致性使用kappa检验，一致性良好以kappa值≥0.75表示，一致性尚可以0.4～0.74表示，一致性不佳以kappa值＜0.4表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 引产或分娩后情况比较 经引产或分娩后观察，80例疑似胎儿畸形的孕产妇有38例追踪随访确诊为畸形儿，畸形率为47.50%（38/80），包括1例头颅畸形，3例躯干畸形，6例四肢畸形，2例脊柱畸形，13例面部畸形，5例胎盘及脐带畸形；8例内脏畸形。

2.2 胎儿畸形检出情况比较 三维彩超共检出畸形胎儿41例，其中29例胎儿畸形检出结果与引产或分娩后结果相符，符合率为76.32%（29/38），误诊12例；三维彩超检出非畸形胎儿39例，30例与引产或分娩后结果相符，漏诊9例。四维彩超共检出畸形胎儿40例，其中36例胎儿畸形检出结果与引产或分娩后结果相符，符合率为94.74%（36/38），误诊2例；四维彩超检出非畸形胎儿40例，38例与引产或出生后结果相符，漏诊2例；四维彩超符合率大于三维彩超，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、2。

表1 三维彩超与四维彩超对孕中期胎儿畸形部位检出情况比较［n(%)］

表2 典型胎儿畸形二维彩超与四维彩超表现

2.3 三维彩超、四维彩超及联合诊断效能比较 三维彩超诊断胎儿畸形敏感度为76.32%（29/38）、特异度为71.43%（30/42）、准确率为73.75%（59/80），与金标准一致性Kappa值为0.476；四维彩超诊断胎儿畸形敏感度为94.74%（36/38）、特异度为90.48%（38/42）、准确率为92.50%（74/80），与金标准一致性Kappa值为0.850；联合诊断胎儿畸形敏感度为94.74%（36/38）、特异度为95.24%（40/42）、准确率为95.00%（76/80），与金标准一致性Kappa值为0.900，诊断效能比较：联合＞四维彩超＞三维彩超。见表3。

表3 三维彩超、四维彩超及联合诊断效能比较(%)

3 讨论

胎儿畸形受遗传、母体、环境等多方面影响，是导致新生儿死亡的重要原因之一［6］。胎儿畸形不仅影响新生儿发育，还会给家庭造成巨大的经济和心理负担，因此孕期定期进行体检，观察胎儿发育状况，及早发现生长过程中存在的问题并进行预防治疗，可明显减少畸形胎儿的出生，对提高出生人口素质意义重大［7］。孕中期母体羊水充足，胎儿生长发育较快且活动度高，有利于从各方位、多角度观察胎儿情况，所以在此时期筛查质量较高［8］。常见的胎儿畸形筛查方法有磁共振、脐带血穿刺、羊水穿刺、基因检查、彩超检查等，虽然磁共振检查在产前检查中有应用，且可多方位成像，有图像分辨率高的优点，但由于设备价格昂贵，检查操作复杂，常作为补充手段应用于临床，脐带血穿刺、羊水穿刺等属于有创检查［9-10］，因而与磁共振、羊水穿刺等昂贵、有创的检查方式相比，彩色多普勒超声检查不仅操作简单，还安全、无创，临床应用价值大［11］。

本研究结果显示，四维彩超检出率大于三维彩超（P＜0.05），这与以往研究结果相似［12］，这说明与三维彩超比较，四维彩超检出率较高。以往产前筛查以二维、三维超声检查为主，超声影像学检查主要反映胎儿形态改变、生长发育状况，若胎儿形态结构变化大，二维彩超能够清晰显示畸变部位，有利于诊断，检出率也较高；三维彩超虽然在一定程度上能够弥补二维彩超的不足，但若胎儿生长形态结构变化细微（如脐带、手指、脚趾异常、颜面部异常等），会增加检查难度，增加误诊、漏诊率［13］；除此之外，三维超声不能对宫内胎儿有连续动态的监测，存在一定的局限性，这时则需要显像更加清晰、多方位的 技术辅助诊断［14］。近年来，随着现代医学及超声影像学技术的发展，四维彩超被应用于临床，四维彩超是建立在二维和三维的基础上的，二维是平面图像，三维是立体图像，而四维则是连续、动态、实时的三维图像，可清晰显示胎儿宫内发育、活动状况，进行多角度的观察，帮助医师直观观察胎儿表面结构及发育情况，继而有效筛查畸形胎儿［15-16］。除此之外，四维彩超具有连续性、随时性的特点，可在不同阶段、不同方位观察，可获得胎儿冠状面、矢状面、横断面等多断面图像，对细小的形态结构变化显像清晰，能更准确展示胎儿器官和结构形态，因而四维彩超检出率更高［17］。本研究还发现联合三维、四维彩超检查诊断准确率更高，与金标准一致性Kappa值为0.900，这说明联合两种方式检查有良好的诊断效能。四维彩超能够清晰显示胎儿宫内发育情况，同时彩色多普勒血流成像技术可在一定程度上帮助诊断，尤其针对胎儿四肢、脐带、心血管系统等方面的畸形显像清晰，弥补了二维、三维彩超图像不清晰、缺乏连续性的缺点，可帮助医师做出更加准确的判断［18］，因而诊断效能高。

综上所述，联合三维和四维彩超对胎儿畸形检出率较高，诊断特异度、敏感度均较高，有良好的诊断效能，是一种值得在临床推广使用的产前筛查手段。