虫咬后嗜酸性蜂窝织炎一例

黄秋凤 邵 勇 于 波 胡小平

1安徽医科大学北大深圳医院临床学院，安徽合肥，230032；2北京大学深圳医院皮肤性病科，北京大学深圳医院皮肤病研究所，广东深圳，518036

临床资料患者，男，24岁。因左手背反复红肿4个月就诊。患者自诉4个月前蚊虫叮咬局部后出现米粒大小红斑，逐渐增大至3 cm×3 cm大斑块，自觉瘙痒，于外院就诊，外院按湿疹治疗后红肿消退，停药后复发。既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：一般情况良好，心、肺、腹无异常，浅表淋巴结未见明显增大。皮肤科检查：左手背直径约3 cm×3 cm的圆形淡红色水肿性红斑，边界较清，表面未见破溃、渗出(图1)。辅助检查：血常规：白细胞10.62×109/L[正常值(4.0～10.0)×109/L]，中性粒细胞绝对值 6.9×109/L[正常值(1.26～7.0)×109/L]，嗜酸粒细胞绝对值0.18×109/L[正常值(0.01～0.59)×109/L]，嗜酸粒细胞百分比1.7%[正常值(0.2%～7.6%)×109/L]。超敏C反应蛋白<0.5 mg/L[正常值(0～10)mg/L]。左手背皮损组织病理检查示：表皮网篮状角化、海绵水肿，棘层轻度增厚，真皮乳头层轻度水肿，血管周围丰富的淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润，胶原纤维变性，大片嗜酸粒细胞浸润，呈鲜红色，可见“火焰症”(图2～5)。诊断：嗜酸性蜂窝织炎亚急性期。

图1 左手背水肿性红斑，伴轻度肥厚 图2 表皮稍增厚,表皮海绵水肿形成，真皮乳头层轻度水肿(HE,×25)

治疗：内服枸地氯雷他定；外用卤米松/三氯生乳膏及硼酸洗液。

图3 表皮网篮状角化，表皮稍增厚，真皮及皮下脂肪层可见丰富的炎症(HE,×25) 图4 真皮层血管周围丰富的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润(HE,×100) 图5 真皮层胶原纤维变性，大片嗜酸性粒细胞浸润，呈鲜红色，为火焰征(HE,×100)

讨论嗜酸性蜂窝织炎也称Wells综合征，是一种少见的炎症性皮肤病，病因及发病机制尚不明确[1]。目前多认为本病与虫咬、寄生虫、外伤、肿瘤性、接种疫苗、生物制剂等药物、感染性疾病、放射等有关，也可能为特发性[1-3]。嗜酸性蜂窝织炎是TH1/TH2细胞失衡的IV型超敏反应，嗜酸粒细胞是主要效应细胞，患者外周血中嗜酸粒细胞经常升高，且嗜酸粒细胞分泌白细胞介素(IL)4、IL-5和IL-13增加，而IL-5可刺激嗜酸粒细胞脱颗粒，这些效应很可能是由Th2细胞驱动的[9-11]。该病在性别及种族上无差异，多见于成年人，也可见与儿童及新生儿，少数患者可有家族史[6]。本病好发于躯干和四肢，皮损表现为反复发作的水肿性红斑或斑块、水疱和大疱等，伴有瘙痒和疼痛[6,12]，可同时并发骨髓增生性疾病、结缔组织病[13]。部分患者初发表现为单侧上睑下垂、手部肿胀[14,15]。本病具有自限性，4～8周后皮损可消退，常不留瘢痕但易反复发作[1,13]。实验室检查可见外周血嗜酸粒细胞升高[1]。此外，外周血中阳离子蛋白和IL-5升高的水平与疾病的严重程度相关[16]。组织病理检查可见特征性的表现“火焰征”，即真皮内可见大量嗜酸粒细胞浸润，嗜酸粒细胞及嗜酸性粒颗粒附着于在真皮胶原束或围绕在胶原束周围[1]。目前国内外尚无嗜酸性蜂窝织炎治疗的统一标准。

本病需与荨麻疹性血管炎、类天疱疮、离心性环状红斑、急性发热性嗜中性皮病等进行鉴别[5,15,18]。荨麻疹性血管炎临床表现为持续时间超过24小时的好发于躯干或四肢近端风团性皮损，可伴有腹痛、关节炎及低补体血症，病理表现为白细胞碎裂性血管炎，无火焰征表现[15]。皮损表现为水疱时，需与类天疱疮鉴别，类天疱疮表现为好发于老年人的紧张性大疱，尼氏征阴性，组织病理示表皮下水疱，真皮以嗜酸粒细胞浸润为主[6]。离心性环状红斑为病因不明的环状红斑性皮肤病，皮损表现为环状的、内侧可附着鳞屑的红斑，组织病理可与嗜酸性蜂窝织炎进行鉴别，组织病理示浅层血管周围淋巴细胞常呈袖套样浸润[18]。

治疗首选小剂量短期口服糖皮质激素[1]。瘙痒者可加用抗组胺药物，其他药物治疗包括沙利度胺、多西环素、抗疟药、甲氨蝶呤、环孢素、他克莫司、干扰素、雷公藤多苷、氨苯砜等[1,6,7,13]。近年来生物制剂逐渐应用于嗜酸性蜂窝织炎。dupilumab是一种IL-4和IL-13受体α-链的人单克隆IgG4抗体，dupilumab可通过抑制IL-4和IL-13受体来降低嗜酸粒细胞IL-4、IL-13的分泌，进一步诱导IL-5分泌的减少，有助于改善嗜酸性蜂窝织炎的症状[9]。国外报道了首例使用dupilumab治疗本病半年后症状完全缓解[9]。抗IL-5受体的benralizumab[9]、mepolizumab[18]可直接抑制嗜酸粒细胞分泌IL-5治疗嗜酸性蜂窝织炎。Coattrenec等[10]推测上调皮肤浸润性嗜酸性粒细胞高亲和力IgE受体(FcεRI)在嗜酸性蜂窝织炎的发病机制中起作用，故抗IgE单克隆抗体Omalizumab可使FcεRI下调缓解嗜酸性蜂窝织炎。

本例患者为青壮年，无自身免疫性疾病、血液系统疾病等病史，发病前蚊虫叮咬史，左手背可见边界清楚的水肿性红斑，伴轻度肥厚，患者伴有瘙痒的症状，组织病理显示“火焰症”，可符合嗜酸性蜂窝织炎。给予口服抗组胺药物、外用糖皮质激素后，电话随访，患者自诉症状好转，目前仍在随访中。