新医改背景下医院医保管理的挑战及策略探讨

姜子霞，张 斌，邢艺凡

(山东大学齐鲁医院，济南 山东 250012)

随着社会经济持续快速发展，我国医疗保险制度日益完善，看病难、看病贵的问题得到有效缓解。但在深化医保改革的大背景下，医院医保管理工作存在的问题和矛盾日渐显现。因此，提高医保管理水平，为协调医、保、患三方关系搭建良好平台，对促进我国医疗保险事业发展和提升医院医疗质量水平具有重要意义。

1 医改背景下医院医保管理工作现状

1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)标志着我国的医疗保险体系正式形成。到2020年，我国参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的总参保人数超过13亿，参保覆盖率达95%以上。公立医院就诊患者中参保患者占比呈逐年递增趋势，我国医保初步实现了广覆盖、保基本的目标。2019年中国医保支付收入约占医疗机构业务收入的52.1%，这意味着医保在整体医疗体系中占据主导地位，直接影响医院的持续运行和发展。

目前，我国的医改进入攻坚克难的关键阶段，医保改革正在有序进行。一是支付方式更加科学化。2020年，国家先后启动了按疾病诊断相关分组付费(Diagnosis Related Groups，DRGs)和按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)试点。从单一支付转变为多元支付，充分发挥医保的杠杆作用，实现医疗资源的可续配置。二是医保体系更加智能化。在保证线下业务的基础上，线上公共服务逐渐完善。借助大数据技术，建立智能审核、监控和结算一体化系统，为患者提供高效、便捷的医保服务。三是医保报销额度和比例大幅度增加。2022年国家最新医保目录内药品总数达2860种，覆盖全部治疗领域。对于高价药品，国家通过谈判、集中采购，促使药企降价，把昂贵的进口药、抗癌药和罕见病用药纳入医保范围。自医改以来，“医药分开、药品零差价”取代了以往 “以药养医”的模式，医疗资源持续增加，医疗能力不断提高。近年我国的人均医药费用呈逐年上升趋势，从2009年到2019年，门诊病人和住院病人的人均医药费用分别上涨了91.3%和73.3%，过度检查、欺诈骗保的现象仍然存在。

2 医院医保管理工作面临的挑战

2.1 管理模式粗放，部门协作欠缺

1985年，我国正式建立了基本医疗保险体制。很多医院最初的医疗保险科室是从临床或其他管理部门借调人员而组建，工作内容仅限于为慢病患者处方开药。2018年，国家医疗保障局成立，医保事业迅速发展，医院的医保管理工作扩展到参保报销、宣传培训、数据维护和基金管理等多个方面。推行以DRG付费模式为主的改革后，医院从被动的医疗服务付费者转为主动的战略购买者，这必然促使医保改变以降低医疗费用为主的粗放型管理模式。

另一方面，医院医保管理工作涉及的环节与内容相对复杂，需要信息、病案、医务、护理、药品等多个部门和临床科室的交叉协作。各部门的职能定位、目标方向存在分歧，遇到问题时沟通不畅或推诿拖延，导致医保工作无法顺利开展。个别医院不够重视医保管理工作，仅将其视为行政辅助部门，甚至认为医保的诸多政策限制了医院的发展。医院在执行医保政策时，缺乏与医保管理机构的良好合作，难以将存在的问题和困难及时反馈，频繁因医保违规受罚。我国的医保管理体系起步较晚，在管理体制和部门沟通方面，传统的医保管理模式无法满足现有的工作需求。

2.2 信息网络系统不完善

2015年，国务院印发的《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》提出要逐步推进互联网医院建设。DRG运行、智能审核、异地联网结算和一卡通行等均离不开网络技术。医院堆积着的大量复杂数据急需信息化处理，建设“智慧医保”是大势所趋。目前，各医院的信息化建设缺乏统一的标准，数据格式、来源、口径不一致，难以实现全国范围内的数据交互。医保的智能化程度直接反映医院的信息技术水平，医院对网络信息投入力度不够，硬件或软件配置滞后，导致医保的信息化建设发展迟缓，不利于为患者和医护人员提供更加优质的医保服务。同时，信息化建设蕴含着一定的风险，如何维护医保数据的安全性和稳定性是信息管理的重中之重。

2.3 政策宣传不到位

医保政策是与时俱进的，具有多样性、复杂性的特点。各种类型医保的报销比例差异较大，即使同一地区不同级别的医院，执行的医保政策也不尽相同。有的医院没有向医护人员或患者提供医保专题培训和政策解读，患者缺乏了解相关政策的途径。有的医护人员对医保政策了解甚微，无法提供正确的指导。有的参保人员理解医保政策有困难，进而质疑医院的医保管理。医护人员是面对患者的一线力量，患者无法从医保办或医护人员得到满意的指导，“跑断腿”却“事难办”，医患纠纷增多。

2.4 监管和考核制度薄弱

医保监控体系主要以监管基金运行、医疗服务和诚信评价等内容为主。但目前医院的医保监管仍然存在一些不足和问题，诸如通过小病大养、一卡多用等手段非法骗取、套用医保基金。在医疗服务的过程中，个别医生仍持有“只管看病”的旧思想，缺乏医保大局观；医保或结算工作人员违规操作、服务意识不强。造成这些现象，一方面与监管力度薄弱、信息审核不规范有关，另一方面，部分民众医保法律意识淡薄，在私利的驱使下铤而走险。医保收入是医院最主要的收入主体，但有些医院并未将医保纳入医院的绩效考核体系，对于违反医保政策的行为处罚不足或缺失。诸多问题说明我国医保监管和考核整体水平偏低，亟需进一步完善。

2.5 医保专业人才匮乏

2015年发布的《全国医院医疗保险服务规范》中指出，医院医保管理部门应按照每100床位配备1名专(兼)职医保管理人员的标准设置，且管理人员的知识结构要求合理，涵盖临床医学、卫生统计、医疗保险、卫生经济和物价等多个相关专业。有些医院较多关注医疗质量及技术的提高，对医院医保管理工作投入不足，导致医保部门存在人员配置不足、结构老龄化、专业性不强和人才流失等问题。有的医院工作人员缺乏理论知识的学习和培训，运用信息化办公系统的能力不足。医保部门缺乏兼备管理和专业知识的复合型人才，不利于提高医保工作管理效能，制约了医保工作的高质量发展。

3 优化医院医保管理工作的对策

针对上述医保管理存在的问题，需进一步优化医保管理工作才能适应目前医保的发展要求。

3.1 加强部门合作，实行精细化管理

医院应高度重视医保的经济杠杆作用，明确医保的管理职能定位，全方位落实医保政策。医保管理的工作重心从控费转变为加强医疗成本核算，对医疗行为的监管由“事后反馈”变为“事前预警、事中监控、事后评价”。鼓励发展优势学科和新技术，提高医疗服务多样化。

构建MDT(Multidisciplinary Team)的医保工作模式，定期联合各职能部门交流难点和热点问题，建立与其他部门协同参与的联席会议机制。在医院的医药价格管理、医疗质量管理工作中，保障医保和各个部门协同发挥其调控作用。例如医保病案首页信息是医疗保险付费的基础数据，督促病案室加强对医疗病案的管理；确保网络中心为医保运行提供及时、先进的技术保障，协助维护医保管理平台；医务处敦促医护人员严格按照医保目录规定的医疗收费标准执行；物价科及时纠正多收费、乱收费等不良行为；联合医保局对恶意拖欠医保费用、欺诈骗保的患者进行合理的惩罚，必要时列入医保黑名单，暂停其享受医保待遇。医院要与医保管理机构保持良性互动，认真执行和适应医保政策，及时反馈实际工作中存在的问题和困难。通过专业分工的精细化管理，平衡好政府、医院和患者的利益，实现医保治理体系和治理能力现代化。

3.2 完善网络信息系统

医院要借助新的国家医保信息平台，将互联网与医保服务深度融合，优化基础设施配置，创新管理系统，高效处理信息数据，实现各医疗机构间医保资料的实时共享和自由传输。医保部门逐步建立真实有效的数据库，监控医保核心指标的完成情况。尤其要注意树立网络安全意识，防止医保数据和患者信息泄露。同时，定期对临床和医保人员进行信息化管理和电脑操作的培训，提高自身的业务能力。通过信息化建设，有效利用大数据资源，进一步改善患者就医体验，提高医护人员工作效率，优化医保监管方式。

3.3 加强宣传力度

宣传医保政策是医保管理的重要职能，医保管理部门采取多种形式加深医护人员和患者对医保政策的认识，形成规范化、常态化的宣传培训制度。就医院内部而言，成立医保宣传小组，根据政策变化到临床科室举办医保讲座；对新入职的医护人员开展岗前培训，帮助其尽快掌握医保政策；鼓励临床各科室和后勤部门指派固定人员担任医保联络员，组成医保工作群，群内宣传和群外培训相结合；编写各类医保患者就诊流程并发放至各科室；设置医保咨询台、咨询热线和公众号，引导患者高效率就医。利用多元化手段，及时主动传达医保政策，改善患者就医体验，减轻临床医护人员工作压力，促进社会各界客观正确地认识医保工作，为医保管理工作营造良好的环境。

3.4 规范监管和考核制度

严格的监督管理是医保制度运行的保障。2021 年 5 月 1 日起，我国开始施行《医疗保障基金使用监督管理条例》，该条例填补了我国医保基金监管方面缺少相应行政法规的空白，明确规定欺诈骗保行为需承担法律责任，对医保法治化建设具有里程碑式的意义。同时，医保管理要利用大数据精准监管工作，构建多元化的监管途径。例如，按季度核算各科室医保费用，及时对数据进行总结分析，防止医保基金流失；利用软件实现智能监管，防范异常运作和大额医保费用等不合理开支；各科室建立医保文件夹，列为医院巡检的常规检查内容；健全对互联网医疗服务的法律监管。在考核方面，建立科学合理、可量化的责任绩效考评机制。尤其在DRG支付方式下，将药品、耗材、手术和护理等医疗服务的考核结果与科室绩效、薪酬总量挂钩，以责任考核促改进，以绩效奖惩促提升。

3.5 优化人才培养及管理

人才培养及管理是优化医保管理工作的关键，医院要建立专业人才培养机制，通过优化晋升渠道，吸引更多优秀的高层次人才，在医学、管理、信息、物价、法规和保险等领域全面发展，打造专业的综合性医保人才队伍。加强对医保工作人员的业务培训，定期考核专业水平，提升其服务效能和综合业务水平。