血栓弹力图、GMP-140、PAI-1联合检测对创伤合并弥散性血管内凝血的诊断价值分析*

雷 芳，杨瑞利，韩 双，杨亚兴，王 苗，郭晓波

1.西安凤城医院，陕西西安 710021；2.长安医院，陕西西安 710016；3.陕西省西安市中心医院,陕西西安 710003

弥散性血管内凝血(DIC)是严重创伤后常见并发症，也是引发患者死亡的主要因素。DIC可引发凝血活化，全身微血管血栓形成，同时消耗大量血小板和凝血因子，最终导致出血或多器官功能衰竭[1]。DIC临床表现多样化，且涉及抗凝、纤溶等多个系统，极易与其他血液系统疾病混淆，因此早期诊断至关重要[2]。血栓弹力图(TEG)可通过对血栓形成速度、强度等参数的测定，对患者的凝血功能实现动态监测，在创伤性DIC的临床诊断中应用效果良好[3]。血液生化指标是早期诊疗DIC的常用辅助检测。然而临床实践发现，常规凝血功能检查无法准确反映患者的纤溶及凝血状态。血小板α颗粒膜蛋白-140(GMP-140)是体内血小板活化与血栓形成的特异性标志，可有效反映内皮损伤[4]。纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)主要由血管内皮细胞产生，是反映血液高凝状态的敏感指标[5]。目前关于上述两种凝血指标与TEG检查对DIC诊断价值的研究甚少。故收集于西安凤城医院就诊的168例疑似创伤合并DIC患者的临床资料，展开分析，以期为DIC的临床诊疗提供有价值的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年2月至2021年8月于西安凤城医院就诊的168例疑似创伤合并DIC患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁，因急性多发伤并于西安凤城医院住院治疗者；(2)存在血小板计数异常、凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)异常等DIC疑似症状者；(3)伤后24 h内入院，临床资料完整，对本研究知情同意。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、白血病等恶性血液疾病者；(2)精神异常、凝血功能障碍或自身免疫性疾病患者；(3)合并心、肝、肾等严重功能不全者；(4)妊娠期妇女。168例患者中男95例，女73例；32～64岁，平均(50.36±10.25)岁；创伤类型：坠落伤89例，烧伤15例，挤压伤28例，撞击伤36例。

1.2方法 采用TEG仪(陕西裕泽毅公司YZ5000型)及其配套试剂检测TEG参数；采用Multiskan FC酶标仪(Thermo Fisher公司)及SN-697全自动双探头γ计数仪(上海核所日环光电仪器有限公司)分别检测血浆PAI-1和GMP-140水平。患者入院后采用枸橼酸抗凝管留取外周静脉血5 mL。TEG检测：取1 mL抗凝静脉血置于含有高岭土的试管中，摇匀后静置2 min，采用TEG仪检测TEG相关参数，记录凝血反应时间(R值)、凝血形成时间(K值)、凝固角(α角)、血栓最大幅度(MA值)。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血浆PAI-1水平；采用放射免疫分析法检测血浆GMP-140水平。

1.3诊断/评估及分组

1.3.1DIC诊断标准 采用中国弥散性血管内凝血诊断积分系统(CDSS)[6]。CDSS包括DIC原发病、临床表现及实验室指标(血小板计数、PT及APTT延长时间等)3方面评价，CDSS积分≥7分可诊断为DIC，CDSS积分<7分为非DIC，并据此将纳入研究的患者分为DIC组62例和非DIC组106例。

1.3.2损伤严重程度评估 采用损伤严重程度评分(ISS)[7]。ISS评分<17分为轻伤组56例，ISS评分17～25分为重伤组67例，ISS评分>25分为严重伤组45例。

2 结 果

2.1两组TEG参数、血浆GMP-140及PAI-1水平比较 DIC组患者的R值、K值及血浆GMP-140、PAI-1水平均高于非DIC组(P<0.05)，α角、MA值低于非DIC组(P<0.05)，见表1。

表1 两组间TEG参数、血浆GMP-140及PAI-1水平比较

2.2不同创伤程度患者TEG参数比较 随着创伤严重程度增加，患者的R值及K值逐渐升高，α角及MA值逐渐减小，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同创伤程度患者TEG参数比较

2.3TEG参数、血浆GMP-140、PAI-1水平用于DIC诊断的价值分析 以TEG参数、血浆GMP-140、PAI-1水平为检验变量，以是否发生DIC为状态变量，绘制ROC曲线。上述指标均对DIC有良好的诊断效能，4项TEG参数+GMP-140+PAI-1用于联合诊断的特异度为91.02%，均高于各项单独诊断，见表3。

表3 TEG参数、血浆GMP-140、PAI-1水平对DIC的联合诊断价值分析

3 讨 论

目前，国内外对DIC的诊断尚无统一标准，国际血栓与止血协会(ISTH)、日本急诊医学学会(JAAM)等积分系统是临床常用标准，其中ISTH-DIC积分系统的应用较为广泛[8]。CDSS积分系统专为中国患者制定，包含原发性疾病、临床表现、实验室指标三方面内容，更有利于DIC的早期识别[9]。本研究根据CDSS诊断标准，将168例患者分为DIC组和非DIC组，比较发现两组TEG参数、血浆GMP-140、PAI-1水平差异明显。说明TEG参数辅助凝血功能指标可一定程度上监控DIC的发生、发展。一项回顾性分析显示，DIC患者的TEG参数α角及MA值显著低于非DIC患者[10]，这与本研究结论基本相符。

急性多发伤患者具有病情危重、进展迅速、病死率高的特点[11]。常规凝血指标检测无法准确评估凝血功能全过程，具有一定的应用局限性。TEG检测不仅可反映凝血功能改变，还可评估温度、输血等因素对凝血的影响，并于30 min内反映患者血液高凝状态，预测死亡[12]。相关研究指出，TEG参数在DIC的早期诊断中具有良好的灵敏度和特异度[13]。本研究中损伤较重患者与损伤较轻者相比较，R值、K值明显升高，α角、MA值明显降低。K值及α角可反映机体纤维蛋白整体功能，MA值可反映血小板数量及质量，当MA值明显下降时，患者的病死率增加[14]。黄静等[15]通过分析不同严重程度多发伤患者的TEG参数及常规凝血功能指标关系证明，R值和K值与PT、APTT呈正相关，与纤维蛋白原(FIB)水平呈负相关；α角和MA值与FIB、血小板计数(PLT)呈正相关，与PT、APTT呈负相关，说明TEG参数变化与DIC病情进展密切相关。

此前，多项研究证明常规凝血功能指标及TEG参数检测对DIC具有良好的诊断效能，但关于TEG参数+血浆GMP-140+PAI-1水平联合检测的报道较少[16-17]。本研究中ROC曲线分析显示，上述凝血功能指标中，TEG参数α角对创伤性DIC的诊断效能较好(AUC=0.857)，R值次之(AUC=0.851)，血浆PAI-1的诊断效能具有一定局限性(AUC=0.726)。本研究中采用TEG参数+GMP-140+PAI-1联合诊断，当上述所有指标均显示诊断阳性时，则判定该患者为创伤性DIC，结果显示，上述指标联合诊断的特异度为91.02%，均高于各指标单独诊断。提示血浆GMP-140、PAI-1水平检测虽可反映凝血状态，但存在一定不足，TEG检查联合凝血功能检测，可有效提高DIC的早期诊断准确性。

DIC患者以不同程度的出血为初发症状，随着疾病的进展伴有休克、微循环衰竭等症状，严重威胁患者的生命，故早期快速诊断有利于疾病的控制与治疗。本研究显示，在DIC发生时，患者的TEG参数、血浆GMP-140、PAI-1水平出现明显变化，且多发伤严重者的凝血功能紊乱程度更加明显。临床上可利用TEG参数+GMP-140+PAI-1联合检测的方法对DIC进行诊断，以提高诊断效能。本研究中样本量较少，研究结果具有局限性，还需要扩大样本量进一步地深入研究。