高强度聚焦超声消融术单用及联合GnRH-a治疗不同等级血供子宫肌瘤的效果对比

阳丽君，刘 君，黄 瑾，苏园园

（中山市人民医院妇科，广东 中山 528403）

子宫肌瘤是“妇科第一瘤”，是育龄女性发病率最高的一种妇科良性肿瘤。据统计，40 岁左右的女性子宫肌瘤的发病率高达50%，且近年来此病患者的发病年龄趋于年轻化。子宫肌瘤主要是由增生的子宫平滑肌细胞及纤维间质组成。当子宫肌瘤增大或引起临床症状时，需要及时进行治疗。以往临床上主要是采用子宫肌瘤剔除术或子宫全切术治疗此病。高强度聚焦超声（HIFU）消融术作为一种新的治疗方式，是将体外超声波聚焦于子宫肌瘤部位，通过热效应、空化效应、生物学效应及机械效应使子宫肌瘤细胞发生不可逆转的凝固性坏死，进而达到缩小肌瘤体积的作用。HIFU 消融术于2004 年开始正式应用于子宫肌瘤的治疗中。在过去10 余年的临床应用中，HIFU 消融术的有效性得到了大量学者的验证[1-3]。但该方法对于位置较深、血供丰富、体积大、组织成分较复杂的子宫肌瘤仍然存在治疗有效率低、患者术后并发症多等缺点[4-5]。研究指出，行子宫肌瘤手术前，用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）对患者进行预处理可缩小其子宫肌瘤的体积。本文主要是比较HIFU消融术单用及联合GnRH-a 治疗不同等级血供子宫肌瘤的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018 年7 月至2020 年3 月期间收治的子宫肌瘤患者120 例作为试验对象。其纳入标准是：病情符合子宫肌瘤的诊断标准；病历资料完整；瘤体内部的血供等级为0 ～Ⅲ级（Adler 血流分级法）；知晓本研究内容，并签署知情同意书。其排除标准是：合并有其他妇科疾病、恶性肿瘤或精神心理类疾病；对本研究中所用的药物过敏；对HIFU 消融术不耐受或存在禁忌证。按照随机数表法将其分为单独HIFU组（n=60）和GnRH-a 联合组（n=60）。两组患者的年龄、肌瘤个数、肌瘤体积、肌瘤内部血供等级等一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。本研究已通过我院医学伦理委员会的批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 Adler 血流分级

采用Adler 血流分级法将患者子宫肌瘤内部的血供等级分为0 ～Ⅲ级。0 级：子宫肌瘤周边有半环状血流，瘤体内无血流信号。Ⅰ级：子宫肌瘤周边有半环状或短线状血流，瘤体内有少量血流，可见1 ～2个细棒状或点状的肿瘤血管。Ⅱ级：子宫肌瘤周边有半环状或环状血流，瘤体内有中量血流，可见3 ～4个点状血管或一个较长的血管穿入病灶，且其长度超过或接近肌瘤半径。Ⅲ级：子宫肌瘤的周边滋养血管呈网状包绕整个肌瘤，并有多个树枝状分支伸入肌瘤内部，可见不少于5 个点状血管或2 个较长的血管。

1.3 方法

单用HIFU 消融术对单独HIFU 组患者进行治疗，方法是：采用JC200 聚焦超声肿瘤治疗系统（由重庆海扶科技有限公司生产）对其进行治疗，治疗时对其实施常规的镇静镇痛，并使其俯卧于治疗台上。在超声的引导下对其子宫肌瘤进行消融治疗，采用点打的方式逐层覆盖肌瘤，将超声功率设为300 ～400W。对患者进行超声造影检查，若检查结果显示肌瘤内部的血供消失，则终止治疗。用HIFU 消融术联合GnRH-a 对GnRH-a 联合组患者进行治疗。对其进行HIFU 消融术的方法同上。本研究中所用的GnRH-a 为醋酸亮丙瑞林（生产厂家：TakedaPharmaceuticalCompany Limited ；批准文号：进口药品注册证号：J20090052），其用法是：在患者月经的第2 天为其皮下注射3.75 mg 的此药，28 d 后注射第2 针（剂量同上），56 d 后注射第3 针（剂量同上），在注射3 针后的4 周内对其实施HIFU 消融术。

1.4 观察指标

观察并记录GnRH-a 联合组患者治疗前及GnRH-a 注射3 针后瘤体内部的血供等级。比较两组患者治疗后子宫肌瘤的消融率及术中的能效因子。术后在增强MRI 的失状位、冠状位及横断位下采用相同的测量方法测量患者肌瘤内无灌注区的3 条径线（D1、 D2、D3），并采用椭圆的计算公式计算肌瘤体积（V）、无灌注区体积（non-perfused volume，NPV）。V=4π/3×（D1×D2×D3）。 肌 瘤 的 消 融 率=NPV/V×100%。能效因子F=η·Pt/V（J/mm3），η 为0.7，Pt 为治疗能量（J），P 为治疗功率，t 为超声辐照时间。比较两组患者术中不良事件的发生率及术后并发症的发生率。参照国际介入放射治疗协会（Society of Interventional Radiology，SIR）的分级标准将两组患者术中的不良事件分为A 级、B 级、C 级、D 级、E 级、F 级6 个级别。A 级：无需治疗，无不良后果。B 级：无不良后果，仅需临床观察。C 级：需要治疗，住院时间＜48 h。 D 级：需要进一步治疗，包括意外增加护理水平或延长住院时间（＞48 h）。E 级：出现永久性不良后遗症。F 级：患者死亡。术后对两组患者均进行12 个月的随访，比较其术前、术后3 个月、6 个月及12 个月的症状评分和子宫肌瘤症状和健康相关生活质量问卷（Uterine Fibroid Symptom and Healthrelated Quality of Life，UFS-QOL）评分，比较其术后3 个月、6 个月及12 个月子宫体积缩小率和病灶体积缩小率。症状评分的总分为100 分，患者的评分越高表示其临床症状越严重。UFS-QOL 包括月经量增多、下腹部不适、经血成块等指标，患者的评分越高表示其生活质量越好。

1.5 统计学方法

用SPSS 17.0（IBM，Amonk,NY）软件处理本研究中的数据，符合正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料用频数、频率表述，组间比较采用行×列表χ²检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GnRH-a 联合组患者治疗前及GnRH-a 注射3 针后瘤体内部血供等级的比较

GnRH-a 注射3 针后，GnRH-a 联合组患者瘤体内部的血供等级较治疗前明显下降，其中8 例患者瘤体内部的Ⅲ级血供下降至Ⅱ级或Ⅰ级。详见表2。

表2 GnRH-a 联合组患者治疗前及GnRH-a 注射3 针后瘤体内部血供等级的比较（例）

2.2 两组患者治疗后子宫肌瘤的消融率及术中能效因子的比较

随着两组患者子宫肌瘤血供级别的增加，其子宫肌瘤的消融率逐步下降。治疗后，GnRH-a 联合组患者子宫肌瘤的消融率高于单独HIFU 组患者，但组间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。GnRH-a 联合组患者术中的能效因子低于单独HIFU 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者治疗后子宫肌瘤的消融率及术中能效因子的比较（± s）

表3 两组患者治疗后子宫肌瘤的消融率及术中能效因子的比较（± s）

注：* 与单独HIFU 组相比，P ＞0.05；＃与单独HIFU 组相比，P ＜0.05。

组别 子宫肌瘤的消融率（%）能效因子（J·mm-3）单独HIFU 组（n=60） 74.66±14.6713.08±18.96 GnRH-a 联合组（n=60） 81.43±11.61*8.37±25.37＃

2.3 两组患者术中不良事件的发生率及术后并发症发生率的比较

GnRH-a 联合组患者术中不良事件的发生率低于单独HIFU 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后并发症的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。术中两组患者中共有58 例（占48.33%）患者出现不良事件，按照SIR 分类，其中发生A 类不良事件的患者有49 例（占40.83%），发生B 类不良事件的患者有7 例（占5.83%），发生C 类不良事件的患者有2 例（占1.67%），无患者发生D 类、E 类或F 类不良事件。A 类不良事件主要为下腹痛（占40.82%），发生此类不良事件的患者在术后3 d 内未经任何治疗自行恢复。在发生B 类不良事件的患者中，有3 例患者发生下腹痛（疼痛级别较重），有2 例患者发生骶骨疼痛，有2 例患者发生臀部其他部位疼痛，这7 例患者经对症处理后疼痛均得到缓解。在发生C类不良事件的2 例患者中，有1 例患者发生皮肤烧伤（浅Ⅱ度烧伤），经创面清洁换药处理后烧伤皮肤再生修复；有1 例患者出现腿部麻木和疼痛，考虑发生坐骨神经损伤，采用非甾体类抗炎药（NSAID）治疗后症状得到缓解。GnRH-a 联合组患者在采用GnRH-a治疗期间均出现了闭经症状（停药2 个月左右月经均恢复正常），其中有3 例患者出现不同程度的情绪波动、潮热、多汗、失眠等更年期症状，予以口服坤泰胶囊后症状好转。

表4 两组患者术中不良事件的发生率及术后并发症发生率的比较[例（%）]

2.4 两组患者手术前后各项指标的比较

术前，两组患者的症状评分、UFS-QOL 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月、6 个月及12 个月，两组患者的症状评分均低于术前，其QUL 评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3 个月、6 个月及12 个月，GnRH-a 联合组患者的症状评分均低于单独HIFU 组患者，其UFS-QOL评分均高于单独HIFU 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6 个月及12 个月，两组患者的子宫体积缩小率和病灶体积缩小率均高于术后3 个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6 个月及12 个月，GnRH-a 联合组患者的子宫体积缩小率和病灶体积缩小率均高于单独HIFU 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组患者手术前后各项指标的比较（± s）

表5 两组患者手术前后各项指标的比较（± s）

注：a 与本组术前相比，P ＜0.05 ；c 与本组术后3 个月相比，P ＜0.05；b 与单独HIFU 组术后同一时间点相比，P ＜0.05。

组别 时间 症状评分（分）UFS-QOL 评分（分） 子宫体积缩小率（%） 病灶体积缩小率（%）单独HIFU 组（n=60）术前64.36±14.2047.25±16.47--术后3 个月43.11±13.21a61.67±12.13a21.22±11.1328.67±14.63术后6 个月31.14±13.68a70.31±14.26a30.06±9.99c37.72±12.68c术后12 个月38.16±16.12a79.37±13.13a32.42±15.03c38.96±17.29c GnRH-a 联合组（n=60）术前60.33±17.5141.47±16.19--术后3 个月32.22±13.68ab70.63±12.67ab27.81±3.7838.52±19.15术后6 个月18.18±8.45ab84.14±10.57ab35.47±3.39cb42.48±4.72cb术后12 个月20.11±11.43ab87.23±12.43ab37.43±11.12cb48.96±12.11cb

3 讨论

子宫肌瘤是育龄女性最常见的一种生殖器官良性肿瘤。从最近几年的报告来看，子宫肌瘤的发生率呈逐年增长的趋势。临床上治疗子宫肌瘤的方法有药物疗法、手术疗法及介入疗法等，但这些方法均有其各自的不足之处。近年来随着我国二胎及三胎政策的开放，很多子宫肌瘤患者都更倾向于选择对身体创伤较小的治疗方法。HIFU 消融术是通过将体外超声波聚焦于人体内的病灶部位，使病灶凝固性坏死，从而达到无创治疗目的的一种治疗手段。用HIFU 消融术治疗子宫肌瘤的安全性及有效性已得到了临床证实。但在治疗中发现，对于一些子宫肌瘤内部血供十分丰富的患者来说，由于其子宫肌瘤内部的血流速度较快，因此行HIFU 消融术时流动的血液会带走一部分的能量，使得治疗温度下降，从而导致超声治疗的效果降低[4-5]。本研究的结果显示，治疗后GnRH-a 联合组患者瘤体内部的血供等级较治疗前明显下降，其术中的能效因子、不良事件的发生率、术后的症状评分、UFS-QOL 评分、子宫体积缩小率和病灶体积缩小率均优于单独HIFU 组患者。提示用HIFU 消融术联合GnRH-a 治疗子宫肌瘤能有效减少肌瘤内部的血供，提高患者的疗效。随着子宫肌瘤内部血供的增加，其消融率会逐步下降。相关的研究表明，单纯的HIFU辐照只能破坏直径＜2mm 的肿瘤滋养血管[6]。找到一种能够减少肌瘤内部血供的方法，就能增加超声能量的沉积，提高消融效率。GnRH-a 是GnRH 的合成类似物，可抑制子宫肌瘤的生长。《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》中指出，GnRH-a 可缩小子宫肌瘤的体积。有研究发现，GnRH-a 缩小肌瘤是通过减少肌瘤中的血管数量和肌瘤的血供来实现的[7]。杨振华等[8]研究发现，行HIFU 消融术前使用曲普瑞林（一种GnRH-a）对子宫肌瘤患者进行辅助治疗，可明显缩短其手术的时间及辐照的时间，降低其并发症的发生率。这与本研究的结果大致相同。Yang 等[9]对18例T2WI 表现为均匀高信号的症状性子宫肌瘤患者进行研究，先采用GnRH-a 对其进行3 个月的治疗，再对其实施IFU 消融术，结果显示患者的疗效十分理想。本研究中GnRH-a 联合组患者术中的不良事件明显少于单独HIFU 组患者，考虑可能与GnRH-a 联合组患者术中消融的时间更短、能效因子更低有关[10]。

综上所述，用HIFU 消融术联合GnRH-a 治疗不同等级血供子宫肌瘤的效果显著，能有效减少肌瘤内部的血供及术中所需的能量，促使子宫和病灶的体积缩小，降低患者术中不良事件的发生率，减轻其临床症状，提高其生活质量。本研究也存的一定的不足之处，如不同等级血供子宫肌瘤术后的改变情况、消融率、能效因子等因本研究中的样本量较小而未详细进行分层对比，这有待于今后通过进一步扩大样本量来进行比较分析。